Діабетична нейропатія

Діабетична нейропатія - одне з найбільш частих ускладнень цукрового діабету, виявляється у 30-50% пацієнтів. Про діабетичної нейропатії говорять при наявності ознак ураження периферичних нервів у хворих на ЦД при виключенні інших причин дисфункції нервової системи. Діабетична нейропатія характеризується порушенням нервової провідності, чутливості, розладами з боку соматичної і / або вегетативної нервової системи. З огляду на множинності клінічних проявів з діабетичною нейропатією доводиться стикатися фахівцям в галузі ендокринології, неврології, гастроентерології, дерматології, Подіатрія, урології, гінекології, кардіології.

Класифікація діабетичної нейропатії

Залежно від топографії розрізняють периферичну нейропатію з переважним залученням до патологічного процесу спинномозкових нервів і автономну нейропатію - при порушенні іннервації внутрішніх органів.

Згідно посіндромную класифікації діабетичної нейропатії виділяють:

I. Синдром генералізованої симетричній полінейропатії:

• З переважним ураженням чутливих нервів (сенсорна нейропатія)
• З переважному поразкою рухових нервів (моторна нейропатія)
• З комбінованим ураженням чутливих і рухових нервів (сенсомоторна нейропатія)
• Гипергликемическая нейропатія.

II. Синдром вегетативної (автономної) діабетичної нейропатії:

• Кардиоваскулярная
• гастроинтестинальная
• урогенитальная
• респіраторна
• Судомоторная

III. Синдром фокальній або мультифокальної діабетичної нейропатії:

• краниальная нейропатія
• Тунельна нейропатія
• аміотрофія
• Радікулонейропатія / плексопатия
• Хронічна запальна демієлінізуюча полінейропатія.

Ряд авторів виділяє центральну нейропатию і наступні її форми: діабетичну енцефалопатію (енцефаломіелопатія), гострі судинні мозкові розлади (ПНМК, інсульт), Гострі психічні розлади, обумовлені декомпенсацією метаболізму.

За клінічної класифікації, що враховує прояви діабетичної нейропатії, розрізняють кілька стадій процесу:

1. субклінічний нейропатию

2. Клінічну нейропатию:

• хронічну больову форму
• гостру больову форму
• безболевую форму в поєднанні зі зниженням або повною втратою чутливості

3. Стадію пізніх ускладнень (нейропатіческая деформація стоп, діабетична стопа та ін.).

Причини діабетичної нейропатії

Діабетична нейропатія відноситься до метаболічним поліневропатії. Особлива роль в патогенезі діабетичної нейропатії належить нейросудинне факторам - мікроангіопатії, що порушує кровопостачання нервів. Множинні метаболічні порушення, що розвиваються на цьому тлі, в кінцевому підсумку призводять до набряку нервової тканини, розладу обмінних процесів в нервових волокнах, порушення проведення нервових імпульсів, посилення окисного стресу, вироблення аутоімунних комплексів і, в кінцевому підсумку, - до атрофії нервових волокон.

Факторами підвищеного ризику розвитку діабетичної нейропатії служать вік, тривалість перебігу діабету, неконтрольована гіперглікемія, артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, ожиріння, куріння.

Симптоми діабетичної нейропатії

периферична полінейропатія

Периферична полінейропатія характеризується розвитком комплексу рухових і чутливих розладів, які найбільш виражені з боку кінцівок. Діабетична нейропатія проявляється печінням, онімінням, поколюванням шкіри-болем в пальцях ніг і стопах, пальцях кистей рук-короткочасними судомами м`язів.

Може розвиватися нечутливість до температурних подразників, підвищена чутливість до дотиків, навіть до дуже легким. Дані симптоми, як правило, посилюються в нічний час. Діабетична нейропатія супроводжується м`язовою слабкістю, ослабленням або втратою рефлексів, що призводить до зміни ходи і порушення координації рухів. Виснажливі болі і парестезії призводять до безсонні, втраті апетиту, схуднення, пригнічення психічного стану хворих - депресії.

Пізніми ускладненнями периферичної діабетичної нейропатії можуть бути виразкові дефекти стопи, молоткообразная деформація пальців ніг, колапс зводу стопи. Периферична полінейропатія досить часто передує нейропатической формі синдрому діабетичної стопи.

Автономна нейропатія

Автономна діабетична нейропатія може розвиватися і протікати у вигляді кардіоваскулярної, гастроинтестинальной, урогенітальної, судомоторной, респіраторної та ін. Форм, що характеризуються порушенням функцій окремих органів або цілих систем.

Кардиоваскулярная форма діабетичної нейропатії може розвиватися вже в перші 3-5 років перебігу цукрового діабету. вона проявляється тахікардією в спокої, ортостатичну гіпотензію, змінами ЕКГ (подовженням інтервалу QT), підвищеним ризиком безбольової ішемії міокарда та інфаркту.

Гастроинтестинальная форма діабетичної нейропатії характеризується смакової гіперсалівацією, дискінезією стравоходу, глибокими порушеннями моторно-евакуаторної функції шлунка (гастропарезом), розвитком патологічного гастро-рефлюксу (Дисфагії, печії, езофагіту). У пацієнтів з цукровим діабетом часті гіпоацидні гастрити, виразкова хвороба шлунка, асоційована з Helicobacter pylori- підвищений ризик дискінезії жовчного міхура і жовчнокам`яної хвороби. Поразка кишечника при діабетичної нейропатії супроводжується порушенням перистальтики з розвитком дисбактеріозу, рідкого проносу, стеатореи, запорів, нетримання калу. З боку печінки нерідко виявляється жировий гепатоз.

При урогенитальной формі автономної діабетичної нейропатії порушується тонус сечового міхура і сечоводів, що може супроводжуватися затримкою сечовипускання або нетриманням сечі. Пацієнти з цукровим діабетом схильні до розвитку сечових інфекцій (циститу, пієлонефриту). Чоловіки можуть пред`являти скарги на еректильну дисфункцію, порушення больовий іннервації яічек- жінки - на сухість піхви, аноргазмию.

Судомоторние порушення при діабетичної нейропатії характеризуються дистальним гіпо- та ангідрозом (Зниженням пітливості стоп і долонь) при розвитку компенсаторного центрального гіпергідрозу, особливо під час прийому їжі і ночами.

Респіраторна форма діабетичної нейропатії протікає з епізодами апное, гипервентиляцией легких, зниженням вироблення сурфактанта.

При діабетичної нейропатії нерідко розвивається диплопія, симптоматична гемералопия, порушення терморегуляції, безсимптомна гіпоглікемія, "діабетична кахексія" - прогресуюче виснаження.

Діагностика діабетичної нейропатії

Діагностичний алгоритм залежить від форми діабетичної нейропатії. На первинній консультації ретельно аналізуються анамнез і скарги на зміни з боку серцево-судинної, травної, дихальної, сечостатевої, зорової систем. У пацієнтів з діабетичною нейропатією необхідно визначення рівня глюкози, інсуліну, С-пептиду, глікозильованого гемоглобіну крові-дослідження пульсації на периферичних артеріях, вимір АТ- проведення огляду нижніх кінцівок на предмет наявності деформацій, грибкових уражень, натоптишів і мозолів.

Залежно від проявів в діагностиці діабетичної нейропатії, крім ендокринолога і діабетології, можуть брати участь інші фахівці - кардіолог, гастроентеролог, невролог, офтальмолог, уролог-андролог, гінеколог, ортопед, подолог.

Первинне обстеження серцево-судинної системи полягає в проведенні ЕКГ, кардіоваскулярних тестів (проби Вальсальви, ортостатичної проби та ін.), ЕхоКГ визначенні рівня холестерину і ліпопротеїдів.

Неврологічне обстеження з приводу діабетичної нейропатії включає проведення електрофізіологічних досліджень: електроміографії, електронейрографія, викликаних потенціалів. Проводиться оцінка рефлексів і різних видів сенсорної чутливості: відчуття дотику з використанням монофіламента- вібраційного - за допомогою камертона- температурної - шляхом дотику холодного або теплого предмета- больовий - методом поколювання шкіри тупим боком голки-проприоцептивной - за допомогою проби на стійкість в позі Ромберга. До біопсії литкового нерва і біопсії шкіри вдаються при атипових формах діабетичної нейропатії.

Гастроентерологічне обстеження при діабетичної нейропатії передбачає проведення УЗД органів черевної порожнини, ЕГДС, рентгенографії шлунка, дослідження пасажу барію по тонкій кишці, тестів на хелікобактер.

При скаргах з боку сечовивідної системи досліджується загальний аналіз сечі, виконується УЗД нирок, сечового міхура (в т. Ч. З визначенням залишкової сечі), цистоскопія, внутрішньовенна урографія, електроміографія м`язів сечового міхура і ін.

Лікування діабетичної нейропатії

Лікування діабетичної нейропатії проводиться послідовно і поетапно. Ефективна терапія діабетичної нейропатії неможлива без досягнення компенсації цукрового діабету. З цією метою призначаються інсулін або таблетовані протидіабетичні препарати, проводиться моніторування рівня глюкози. В рамках комплексного підходу в лікуванню діабетичної нейропатії необхідна розробка оптимального раціону харчування і режиму фізичних навантажень, зниження надлишкової маси тіла, підтримання нормального рівня артеріального тиску.

Протягом основного курсу показаний прийом нейротропних вітамінів (групи В), антиоксидантів (альфа-ліпоєвої кислоти, вітаміну Е), мікроелементів (препарати Mg і Zn). При больовий формі ДПН доцільно призначення анальгетиків, протисудомних засобів.

Корисні фізіотерапевтичні методи лікування: електростимуляція нервів, магнітотерапія, лазеротерапія, светотерапія- акупунктура, ЛФК. При діабетичної нейропатії необхідний особливо ретельний догляд за стопами: носіння зручного (за показаннями - ортопедичної) взуття-виконання медичного педикюру, ножних ванн, зволоження стоп і т. Д.

Лікування автономних форм діабетичної нейропатії проводять з урахуванням розвиненого синдрому.

Прогноз і профілактика діабетичної нейропатії

Раннє виявлення діабетичної нейропатії (як периферичної, так і автономної) - запорука сприятливого прогнозу і поліпшення якості життя пацієнтів. Початкові стадії діабетичної нейропатії можуть бути оборотні за рахунок досягнення стійкої компенсації цукрового діабету. Ускладнена діабетична нейропатія є лідируючим чинником ризику безбольової інфарктів міокарда, порушень серцевого ритму, нетравматичний ампутацій нижніх кінцівок.

З метою профілактики діабетичної нейропатії необхідний постійний контроль рівня цукру крові, своєчасна корекція лікування, регулярне спостереження у діабетології і ін. Фахівців.