Альвеолярний протеиноз

Альвеолярний протеиноз - интерстициальное захворювання легенів, що супроводжується змінами легеневої тканини внаслідок відкладення на внутрішній поверхні альвеол білково-ліпідного субстрату. Поширеність патології невисока - 0,2 випадку на 1 млн. Населення. У більшості випадків захворювання маніфестує у віці 30-50 років, хоча може зустрічатися у дітей і літніх пацієнтів. Серед захворілих простежується явна перевага осіб чоловічої статі - співвідношення чоловіків і жінок становить 5: 1. Альвеолярний протеиноз може бути первинним (ідіопатичним) і вторинним (розвиватися на тлі наявної патології), вродженим або набутим. За перебігом в пульмонології диференціюють гостру і хронічну форму альвеолярного протеиноз.

Причини альвеолярного протеиноз

Білково-ліпідна субстанція, яка накопичується в легенях при альвеолярному протеинозе, складається з фосфоліпідів сурфактанту, "пінних" альвеолярнихмакрофагів (навантажених ліпідними гранулами), еозинофільних зерен, імуноглобулінів і білків альвеолярної рідини. Легеневий сурфактант (антіателектатіческій фактор), на 90% представлений ліпідної фракцією, а також білками і невеликим числом полісахаридів, секретується клітинами епітелію легеневих мішечків - альвеолоцитами II типу. Покриваючи у вигляді тонкої плівки внутрішню поверхню альвеол, він регулює поверхневий натяг на межі повітря-рідина, перешкоджаючи спаданню альвеол при диханні. Сурфактант сприяє дифузії і засвоєнню кисню, регулює водний обмін в легенях, має бактерицидну і імуномодулюючу дію. Катаболізм сурфактанта забезпечується повним циклом рециркуляції в альвеолоцітах, а також його фагоцитозу альвеолярними макрофагами. Ключовим фактором регуляції цього процесу виступає гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулюючий фактор (ГМ-КСФ).

Механізм розвитку альвеолярного протеиноз пов`язаний з гіперпродукцією зміненого сурфактанту, його неповним поглинанням альвеолярними макрофагами, недостатністю ГМ-КСФ. Захоплення великої кількості сурфактанту альвеолярними макрофагами призводить до їх дегенеративних змін і дисфункції, що сприяє подальшому прогресуючого накопичення надлишку білково-ліпідного речовини всередині альвеол.

Різні форми альвеолярного протеиноз мають свої визначальні чинники. Природжений альвеолярний протеиноз обумовлений генними мутаціями, що приводять до патології легеневого метаболізму, зокрема, порушення синтезу білків сурфактантної типу B або C, аномалії рецептора до ГМ-КСФ.

Найбільш часто зустрічається ідіопатичний альвеолярний протеиноз розвивається при наявності аутоантитіл до ГМ-КСФ, що викликають пошкодження його структури і зниження функціональної активності. Рідкісні форми вторинного альвеолярного протеиноз пов`язані з дефіцитом і функціональною недостатністю альвеолярнихмакрофагів. Причиною такого стану можуть бути хронічні вірусні або бактеріальні інфекції (особливо, викликані пневмоцистами, мікобактеріями, грибами), профвредности (тривале вдихання поллютантов при виробництві важких металів, кремнію, алюмінію, пластмас), гемобластози, зниження імунітету.

Симптоми альвеолярного протеиноз

У клінічному розвитку альвеолярного протеиноз виділяють 3 стадії. У початковій I стадії виражені функціональні порушення і клінічні прояви відсутні, патологія виявляється при плановому рентгенологічному дослідженні. II стадія характеризується виникненням дихальної недостатності I ступеня, посиленням рентгенологічних змін з боку легенів. Наступна, III стадія проявляється розгорнутою клінічною картиною, прогресуванням дихальної недостатності до II ступеня, приєднанням вторинної інфекції і бронхіту. В термінальній стадії можливе формування легеневого серця.

Провідними симптомами, що визначають клініку альвеолярного протеиноз, виступають наростаюча задишка і кашель. Спочатку задишка з`являється тільки на тлі фізичного навантаження, потім починає турбувати в спокої. Характер кашлю - малопродуктивний з виділенням убогою мокротиння, спочатку - слизової, потім - гнійної. Кровохаркання при альвеолярному протеинозе виникає рідко. У гострий період відзначається субфебрильна температура, нездужання, пітливість, втрата ваги, швидка стомлюваність, іноді болі в грудній клітці. При тривалому перебігу може відзначатися ціаноз, як прояв дихальної недостатності, симптом "пальців Гіппократа".

Діагностика альвеолярного протеиноз

При фізикальному обстеженні над нижніми відділами легень вислуховується ослаблене везикулярне дихання і незначна крепітація, виявляється вкорочення перкуторного звуку. Зміни крові неспецифічні - полицитемия, -глобулінемія, підвищення активності ЛДГ, високий рівень холестерину, Ca, сироваткових сурфактантних білків A і D. У мокроті визначається наявність ШИК + речовин. Аналіз газового складу крові при вираженому альвеолярному протеинозе вказує на артеріальну гіпоксемію- при легкому перебігу вона спостерігається тільки після фізичного навантаження.

Рентгенографія і КТ легенів візуалізують двосторонні дисеміновані дрібновогнищевий тіні в базальних і прикореневих сегментах, схильні до злиття, зниження прозорості (феномен "матового скла"). На термінальній стадії відзначаються інтерстиціальні дистрофічні і фіброзні зміни. Спірометрія виявляє рестриктивний тип дихальної недостатності, зниження ЖЁЛ.

Аналіз промивних вод бронхів виявляє їх мутний відтінок, підвищений вміст білка, ШИК-позитивний фарбування, високий рівень Т-лімфоцитів, зниження кількості альвеолярних макрофагів. Відкрита, торакоскопічна або чрезбронхіальная біопсія легень з гістологією біоптатів підтверджує присутність білково-ліпідного ексудату в альвеолах і пластинок сурфактанту в альвеолярних макрофагах.

Альвеолярний протеиноз диференціюють від інших дисемінованих процесів у легенях (туберкульозу, саркоидоза, хвороби Хаммена-Річа, фиброзирующего альвеолита, бронхоальвеолярного раку, синдрому Гудпасчера, лейоміоматоз, коллагенозов, ревматоїдного васкуліту, променевих уражень легенів), вторинного протеиноз, що розвинувся на фоні гематологічної патології (лейкемії, лімфоми).

Лікування та прогноз альвеолярного протеиноз

При відсутності або незначності проявів лікування альвеолярного протеиноз може не проводитися. У разі вираженої клінічної картини досягти поліпшення загального стану і забезпечити тривалу ремісію допомагає проведення лікувального бронхоальвеолярного лаважу з фізіологічним розчином і лікарськими препаратами (гепарином, трипсином, стрептази, ацетилцистеином). Використання системних кортикостероїдів і імунодепресантів не робить лікувального ефекту, але може підвищити ризик розвитку вторинних інфекцій. Антибіотикотерапія показана тільки при наявності бактеріальних ускладнень.

Бронхоальвеолярний лаваж виконується в умовах загального наркозу і ШВЛ. Легкі промиваються по черзі, до 15 разів кожне. При подальшому швидкому накопиченні білково-ліпідних комплексів в альвеолах потрібні повторні лікувальні процедури через 6-12-24 місяці. Після процедур бронхоальвеолярного лаважу спостерігається поліпшення клінічних та функціональних показників, позитивна динаміка рентгенологічної картини. Трансплантація легень не доцільна, так як альвеолярний протеиноз рецидивує в пересадженими органами.

Перебіг альвеолярного протеиноз щодо сприятливо. Захворювання прогресує повільно, можливі спонтанні ремісії і одужання, 5-річна виживаність становить - 80%. Неадекватна терапія, приєднання вторинної суперинфекции істотно погіршують прогноз. Летальний результат при альвеолярному протеинозе пов`язаний з розвитком важкої дихальної недостатності і декомпенсацією легеневого серця. Профілактика полягає у виключенні куріння, впливу провокуючих професійних і побутових чинників. У період ремісії хворі альвеолярним протеиноз спостерігаються у пульмонолога.