Дихальна недостатність

дихальна недостатність - патологічний синдром, що супроводжує ряд захворювань, в основі якого лежить порушення газообміну в легенях. При дихальної недостатності (ДН) не забезпечується необхідний газовий склад крові, або він підтримується за рахунок перенапруження компенсаторних можливостей системи зовнішнього дихання.

Зовнішнє дихання підтримує безперервний газообмін в організмі: надходження атмосферного кисню і видалення вуглекислого газу. Будь-яке порушення функції зовнішнього дихання призводить до порушення газообміну між альвеолярним повітрям в легенях і газовим складом крові. В результаті цих порушень в крові зростає вміст вуглекислоти і зменшується вміст кисню, що призводить до кисневого голодування, в першу чергу, життєво важливих органів - серця і головного мозку.

Загрозливе для організму стан розвивається при дихальної недостатності, яка характеризується зниженням парціального тиску кисню в артеріальній крові менше 60 мм рт. ст., а також підвищенням парціального тиску вуглекислоти більше 45 мм рт. ст.

Класифікація та причини дихальної недостатності

До порушення легеневої вентиляції і розвитку дихальної недостатності можуть призводити різні гострі і хронічні захворювання бронхолегеневої системи (бронхоектатична хвороба, пневмонія, ателектаз, кавернозні порожнини, дессімінірованние процеси в легкому, абсцеси і ін.), ураження ЦНС, анемія, гіпертензія в малому колі кровообігу, судинна патологія легень і серця, пухлини легенів і середостіння та ін.

Дихальна недостатність класифікується за рядом ознак:

1. По патогенезу (механізму виникнення):

• паренхиматозная (Гіпоксеміческая, дихальна або легенева недостатність I типу)

Для дихальної недостатності по паренхіматозних типу характерно зниження вмісту і парціального тиску кисню в артеріальній крові (гіпоксемія), важко коррігіруемое кисневою терапією. Найбільш частими причинами даного типу дихальної недостатності є пневмонії, респіраторний дистрес-синдром (Шокова легеня), кардіогенний набряк легенів.

• вентиляційна ("насосна", Гиперкапническая або дихальна недостатність II типу)

Провідним проявом дихальної недостатності по вентиляційному типу служить підвищення вмісту і парціального тиску вуглекислоти в артеріальною крові (гіперкапнія). У крові також присутній гіпоксемія, однак вона добре піддається кислородотерапии. Розвиток вентиляційної дихальної недостатності спостерігається при слабкості дихальної мускулатури, механічних дефектах м`язового і реберного каркаса грудної клітини, порушення регуляторних функцій дихального центру.

2. По етіології (причин):

• обструктивна

Дихальна недостатність по обструктивному типу спостерігається при скруті проходження повітря по повітроносних шляхах - трахеї і бронхах внаслідок бронхоспазму, запалення бронхів (бронхіту), Попадання чужорідних тіл, стриктури (звуження) трахеї і бронхів, здавлення бронхів і трахеї пухлиною і т. д. При цьому страждають функціональні можливості апарату зовнішнього дихання: утруднюється повний вдих і особливо видих, обмежується частота дихання.

• рестриктивная (або обмежувальна)

Дихальна недостатність по рестриктивному (обмежувального) типу характеризується обмеженням здатності легеневої тканини до розширення і спадання і зустрічається при ексудативному плевриті, пневмоторакс, пневмосклерозі, спаечном процесі в плевральній порожнині, обмеженій рухливості реберного каркаса, кифосколиозе і т. д. Дихальна недостатність при цих станах розвивається через обмеження максимально можливої глибини вдиху.

• комбінована (змішана)

Дихальна недостатність з комбінованого (змішаного) типу поєднує ознаки обструктивного і рестриктивно типів з переважанням одного з них і розвивається при тривалому перебігу серцево-легеневих захворювань.

• гемодинамическая

Причиною розвитку гемодинамічної дихальної недостатності можуть служити циркуляторні розлади (наприклад, тромбоемболія), Що ведуть до неможливості вентиляції блокується ділянки легені. До розвитку дихальної недостатності по гемодинамічного типу також призводить право-ліве шунтування крові через відкрите овальне вікно при пороці серця. При цьому відбувається змішання венозної і оксигенированной артеріальної крові.

• дифузна

Дихальна недостатність по дифузним типом розвивається при порушенні проникнення газів через капілярно-альвеолярну мембрану легенів при її патологічному потовщенні.

3. За швидкістю наростання ознак:

• гостра

Гостра дихальна недостатність розвивається стрімко, за кілька годин або хвилин, як правило, супроводжується гемодинамічними порушеннями і становить небезпеку для життя пацієнтів (потрібне екстрене проведення реанімаційних заходів та інтенсивної терапії). Розвиток гострої дихальної недостатності може спостерігатися у пацієнтів, що страждають хронічною формою ДН при її загостренні або декомпенсації.

• хронічна

Розвиток хронічної дихальної недостатності може відбуватися протягом декількох місяців і років, нерідко поволі, з поступовим наростанням симптомів, також може бути наслідком неповного відновлення після гострої ДН.

4. За показниками газового складу крові:

• компенсована (газовий склад крові нормальний) -
• декомпенсована (наявність гіпоксемії або гіперкапнії артеріальної крові).

5. За ступенем вираженості симптомів дихальної недостатності:

• ДН I ступеня - характеризується задишкою при помірних або значних нагрузках-
• ДН II ступеня - задишка спостерігається при незначних навантаженнях, відзначається задіяність компенсаторних механізмів в покое-
• ДН III ступеня - проявляється задишкою і ціанозом в спокої, гипоксемией.

Симптоми дихальної недостатності

Ознаки ДН залежать від причин її виникнення, типу і тяжкості. Класичними ознаками дихальної недостатності є:

• прояви гіпоксеміі-
• прояви гіперкапніі-
• синдром слабкості і втоми дихальної мускулатури-
• задишка.

Гипоксемия клінічно проявляється ціанозом (синюшністю), ступінь якого висловлює тяжкість дихальної недостатності і спостерігається при зниженні парціального тиску кисню (РаО2) в артеріальній крові нижче 60 мм рт. ст. Для гіпоксемії характерні також порушення гемодинаміки, що виражаються в тахікардії і помірною артеріальної гіпотонії. При зниженні РаО2 в артеріальній крові до 55 мм рт. ст. спостерігаються порушення пам`яті на події, що відбуваються, а при зниженні РаО2 до 30 мм рт. ст. паціент втрачає свідомість. Хронічна гіпоксемія проявляється легеневою гіпертензією.

Проявами гіперкапнії служать тахікардія, порушення сну (Безсоння вночі і сонливість вдень), нудота, головний біль. Швидке наростання в артеріальній крові парціального тиску вуглекислоти (РаСО2) може привести до стану гиперкапнической коми, пов`язаної з посиленням мозкового кровотоку, підвищенням внутрішньочерепного тиску і розвитком набряку головного мозку. Синдром слабкості і втоми дихальних м`язів характеризується збільшенням частоти дихання (ЧД) і активним залученням до процесу дихання допоміжної мускулатури (м`язів верхніх дихальних шляхів, м`язів шиї, черевних м`язів). ЧД більше 25 в хв. може служити початковим ознакою стомлення дихальної мускулатури. Уражень ЧД менше 12 в хв. може передвіщати зупинку дихання. Крайнім варіантом синдрому слабкості і втоми дихальної мускулатури служить парадоксальне дихання. Задишка суб`єктивно відчувається пацієнтами як нестача повітря при надмірних дихальних зусиллях. Задишка при дихальної недостатності може спостерігатися як при фізичній напрузі, так і в спокійному стані.

У пізніх стадіях хронічної дихальної недостатності з приєднанням явленій серцевої недостатності у пацієнтів можуть з`являтися набряки.

Ускладнення дихальної недостатності

Дихальна недостатність є невідкладним, загрозливим для здоров`я і життя станом. При ненаданні своєчасного реанімаційного посібники гостра дихальна недостатність може призвести до загибелі пацієнта.

Тривалий перебіг і прогресування хронічної дихальної недостатності призводить до розвитку правошлуночкової серцевої недостатності в результаті дефіциту постачання серцевого м`яза киснем і її постійних перевантажень.

Альвеолярна гіпоксія і неадекватна вентиляція легенів при дихальної недостатності викликає розвиток легеневої гіпертензії. Гіпертрофія правого шлуночка і подальше зниження його скорочувальної функції ведуть до розвитку легеневого серця, який проявляється в застої кровообігу в судинах великого кола.

Діагностика дихальної недостатності

На початковому діагностичному етапі ретельно збирається анамнез життя і супутніх захворювань з метою виявлення можливих причин розвитку дихальної недостатності. При огляді пацієнта звертається увага на наявність ціанозу шкірних покривів, підраховується частота дихальних рухів, оцінюється задіяність в диханні допоміжних груп м`язів.

Надалі проводяться функціональні проби для дослідження функції зовнішнього дихання (спірометрія, пікфлоуметрія), що дозволяє провести оцінку вентиляційної здатності легень. При цьому вимірюється життєва ємкість легень, хвилинний обсяг дихання, швидкість руху повітря по різних відділах дихальних шляхів при форсованому диханні і т. Д.

Обов`язковою діагностичним тестом при діагностиці дихальної недостатності є лабораторний аналіз газового складу крові, що дозволяє визначити ступінь насичення артеріальної крові киснем і вуглекислим газом (PаО2 і PаСО2) і кислотно-лужний стан (КОС крові).

При проведенні рентгенографії легких виявляються ураження грудної клітини і паренхіми легенів, судин, бронхів.

Лікування дихальної недостатності

Лікування пацієнтів з дихальною недостатністю передбачає:

• відновлення і підтримання оптимальної для життєзабезпечення вентиляції легенів і оксигенації крові-
• лікування захворювань, що з`явилися першопричиною розвитку дихальної недостатності (пневмонії, ексудативного плевриту, пневмотораксу, хронічних запальних процесів в бронхах і легеневої тканини і т. д.).

При виражених ознаках гіпоксії в першу чергу проводиться оксигенотерапія (киснева терапія). Кисневі інгаляції подаються в концентраціях, які забезпечують підтримку PаО2 = 55- 60 мм рт. ст., при ретельному моніторингу рН і PаСО2 крові, стану пацієнта. При самостійному диханні пацієнта кисень подається масочний або через носовий катетер, при коматозному стані проводиться інтубація і підтримуюча штучна вентиляція легенів.

Поряд з оксігнотерапіей проводяться заходи, спрямовані на поліпшення дренажної функції бронхів: призначаються антибактеріальні препарати, бронхолітики, муколітики, масаж грудної клітини, ультразвукові інгаляції, лікувальна фізкультура, проводиться активна аспірація секрету бронхів через ендобронхоскоп.

При дихальної недостатності, ускладненої легеневим серцем, призначаються діуретики. Подальше лікування дихальної недостатності направлено на усунення викликали її причин.

Прогноз і профілактика дихальної недостатності

Дихальна недостатність є грізним ускладненням багатьох захворювань і нерідко призводить до летального результату. При хронічних обструктивних захворюваннях легенів дихальна недостатність розвивається у 30% пацієнтів.

Прогностично несприятливо прояв дихальної недостатності у пацієнтів з прогресуючими нейром`язовими захворюваннями (БАС, миотония та ін.). Без відповідної терапії летальний результат може наступити протягом одного року.

При всіх інших патологіях, що призводять до розвитку дихальної недостатності, прогноз різний, однак неможливо заперечувати, що ДН є фактором, що скорочують тривалість життя пацієнтів.

Попередження розвитку дихальної недостатності передбачає виключення патогенетичних і етіологічних факторів ризику.