Хірургічні методи лікування фіброміом матки

Відео: Міома Матки. Як лікувати? Чи обов`язкова Операція? каже ЕКСПЕРТ

Основними показаннями до операції при фіброміомах матки слід вважати наступні.

1. Фіброміоми з циклічними або ациклічні кровотечами у жінок у віці молодше 45 років.

2. Фіброміоми з явищами здавлення сусідніх органів.

3. Фіброміоми, що супроводжуються болями, зокрема - дисменореей.

4. Фіброміоми з явищами переродження або некрозу, симптомами швидкого зростання або перекручування ніжки пухлини.

5. Підслизові фіброміоми з ациклічні кровотечами.

6. Великі фіброміоми, що перевищують за розмірами матку в 16 тижнів вагітності.

7. Фіброміоми у молодих, якщо їх можна вважати причиною безпліддя.

8. Злоякісне перетворення пухлини або поєднання її з кожного формою раку матки.

Протипоказаннями до застосування оперативного методу лікування є гострі інфекції-операція може бути зроблена тільки через кілька тижнів після закінчення захворювання. У жінок, які страждають важкими формами серцево-судинних захворювань, важкими захворюваннями легенів, нирок і печінки, важким розладом обміну речовин, гіпертонію II і III стадії, а також гострими, підгострими або актуальними запальними процесами тазових органів, оперативне лікування фіброміом протипоказано - абсолютно чи відносно , залежно від стану хворих і можливості підготовки до операції відповідними лікувальними заходами.

Вибір між оперативним методом лікування, рентгенотерапією або гормонотерапією повинен бути строго індивідуальним з урахуванням всіх показань і протипоказань.

Призначення тієї чи іншої операції також має індивідуалізуватися, і до окремих операцій повинні бути встановлені суворі показання та протипоказання. При показаннях до оперативного лікування фіброміом не існує операції вибору: та чи інша операція повинна визначатися залежно від особливостей випадку.

Частота застосування оперативного методу, за даними різних авторів, коливається в широких межах.

У першій чверті нашого століття Вільсон дотримувався думки, що 70% хворих фіброміомою не підлягають оперативному лікуванню, а тільки спостереження і контролю. Ольсгаузен вважав навіть, що 82% хворих не потребують оперативного лікування.

Навпаки, М. С. Александров оперував 94% своїх стаціонарних хворих з фіброміомою матки.

Треба думати, що оперативне лікування лише 18-30% хворих, фіброміомою матки, як рекомендували Вільсон і Ольсгаузен, пов`язане з ризиком піддати хворих можливих ускладнень.

З іншого боку, слід визнати надмірно великим кількість хворих, оперованих з приводу фіброміом М. С. Александровим.



В останні роки ми застосували операції тільки у 52% хворих з фіброміомами матки.

Безсумнівно, що більш широке застосування гормональної терапії (особливо лікування андрогенами), а також рентгенотерапія і раціональна консервативна терапія (в неважких випадках) повинні знизити найближчим часом відсоток фіброматозних хворих, яким мають проводити оперативне лікування. Справедливо казав М. Л. Видрін: "Ми повинні лікувати не міому, а хвору міомою, повинні більше уваги приділяти ендокринній системі".

Всі методи оперативного лікування фіброміом матки можна розділити на радикальні, полурадікальние і консервативні. Крім того, всі операції можуть бути розділені на брюшно-стеночной і вагінальні.

До радикальних операцій належать: 1) викорінення матки (з придатками і без придатків) і 2) надпіхвова ампутація матки (з придатками або без придатків). Обидві ці операції проводяться шляхом чревосечения. Тільки при повному видаленні матки застосовується вагінальна екстірпація- надпіхвова ампутація (операція Рикка) через піхву в сучасній гінекології майже ніким не проводиться. Радикальні операції досить повно гарантують жінку від можливості рецидиву (поява нових вузлів фіброміоми в залишеної при ампутації шийки матки є великою рідкістю). Негативною стороною радикальних операцій є позбавлення жінки менструальної і дітородної функцій.

До полурадікальним операцій належать різні види резекції матки: дефундація, резекція, висока ампутація. Ці операції, позбавляючи жінку родової функції, дозволяють зберегти менструальну. Вони виробляються, як правило, шляхом чревосечения.

До консервативним операцій, виробленим шляхом чревосечения, відносяться: консервативна міомектомія або енуклеація вузлів фіброміоми з маткової стінки, висічення субсерозних фіброміом на ніжці.

До консервативним операцій, виробленим вагінальним шляхом відносяться: видалення субмукозних фіброміом на ніжці або вилущування субмукозних вузлів з маткової стінки через її порожнину і піхву.

Як сказано вище, до радикальних операцій з приводу фіброміом відноситься викорінення матки.

Необхідність в екстирпації матки виникає насамперед при патологічних змінах шийки - великих розривах, ектропіоні, множинних застарілих ерозіях. Всі ці зміни шийки зараховуються до передракових, а тому залишення такої шийки було б ризикованим. Викорінення необхідна буває також при шийкових, межсвязочно вузлах і різних формах низько лежачих атипових фіброміом. Екстирпацію слід віддати перевагу при гнійних мішечкуваті пухлинах придатків, так як вона дає можливість дренування через влагаліще- точно так же викорінення показана при великих некрозах і гангренозний розпад самої пухлини. Викорінення необхідна при злоякісному (саркоматозние) переродження вузлів або раку шийки або порожнини матки. У першому випадку необхідно провести променеву терапію.

Розглянемо показання до окремими операціями. Показання до екстирпації матки зводяться до наступного:

1. Запальні захворювання шийки і дистрофічні процеси (ерозії, ендоцервіцит) - глибокі розриви і ектропіон, є нерідко проявом передраковий стан шийки матки.

2. Низько розташовані вузли, шеечние фіброміоми.

3. Вторинні зміни в вузлах (некроз, злоякісне переродження).

4. Хронічні гнійні запалення придатків (у літніх) або злоякісні пухлини в придатках або матці (в будь-якому віці).

Надпіхвова ампутація матки полягає в тому, що тіло матки відсікають на рівні внутрішнього зіва, а шийку залишають.

Показання до надпіхвова ампутації вельми широкі. Операція ця проводиться у всіх випадках, коли потрібне оперативне лікування, за винятком тих, коли є показання до екстирпації або де можна обмежитися енуклеацією вузла (вузлів).



Переваги надпіхвова ампутації перед екстирпацією полягають: 1) у великій простоті і доступності техніки-2) в тому, що при надпіхвова ампутації без розкриття піхву, отже, операція відбувається в більш асептичних умовах-3) в тому, що при ампутації зберігається архітектоніка склепінь і зволоження піхви цервикальним секретом.

З іншого боку, після ампутації є гірші умови для дренування, велика частота ексудат кукси і можливість ракового переродження залишеної шийки. Однак при правильному відборі хворих з призначенням екстирпації при гнійно-уражених придатках і захворюваннях шийки цих ускладнень можна уникнути.

Що стосується можливості утворення ракової пухлини на залишеній шийці, то частота такого ускладнення вельми невелика. За Альбрехта, на 3436 ампутацій ракове переродження шийки спостерігалося всього в 0,32%. Поллак зібрав у світовій літературі всього 256 випадків раку кукси шийки матки. В роботі Шрімпфа зібрано 1076 випадків надпіхвова ампутація матки, причому рак кукси шийки був виявлений тільки один раз, що становить 0,09%. Частота раку кукси шийки серед хворих на рак шийки матки склала на матеріалі Шрімпфа 1,1%. Ми із загальної кількості 2100 хворих спостерігали тільки один випадок раку кукси шийки після надпіхвова ампутації з приводу фіброміоми матки. Таким чином, реальна небезпека цього ускладнення невелика.

Що стосується вагінальної екстирпації матки, то головна перевага цього способу - майже повна відсутність післяопераційного шоку і охолодження кишечника. Особливо доцільний цей спосіб у огрядних, літніх і ослаблених жінок. Застосування цієї операції обмежується, проте, величиною пухлини, так як досить велику пухлину (розміром більше жіночого кулака) важко вивести через кольпотоміческое отвір. У цих випадках необхідні деякі додаткові прийоми: кускованіе пухлини або розсічення матки навпіл. Прийоми ці, розроблені Д. О. Оттом, як і сама операція вагінальної екстирпації матки, на жаль, застосовуються в сучасній гінекології досить рідко, і їм краще абдоминальную ампутацію або екстирпацію.

До полурадікальним операціями, повторюємо, відносяться дефундація, висока ампутація і резекція. Операції ці робляться головним чином при множинних вузлах, розташованих у дна або в верхній частині тіла матки. Розмір січуть частини матки визначається величиною і поширеністю вузлів. Полурадікальние операції, зберігаючи тільки частина ендометрія, забезпечують правильний менструальний ритм, але зазвичай значно скорочують менструації і крововтрату (поліолігоменорея) - родова функція припиняється.

При дефундаціі, якщо пухлина розташована біля самого дна, круглі зв`язки годі й пересекать- при більш низькому розташуванні пухлини круглі зв`язки перев`язуються і перетинаються, щоб при зшиванні стінок матки їх знову підшити до неї, зануривши між швів.
Висока ампутація застосовується у вільній від вузлів нижній половині тіла матки у хворих молодого віку. Техніка її подібна до звичайної надвлагалищной ампутацією. Потрібне ретельне прикладання і зшивання стінок матки для освіти хорошою культі- перитонизация за рахунок міхурово-маткової складки.

Резекція матки проводиться рідко.

З консервативних методів операції при фіброміомах матки, як вже сказали вище, найбільш важливе значення має консервативна міомектомія або енуклеація вузлів.

Широке поширення консервативна міомектомія отримала лише на початку нашого століття: Д. А. Абуладзе, В. Н. Орлов стали видаляти не тільки поодинокі, але і множинні інтрамуральні вузли і навіть субмукозні.

З огляду на те, що при консервативної міомектомії зберігається менструальна функція і в більшості випадків також родова, ця операція показана в молодому, дітородному віці. Застосовується вона також для лікування безпліддя при знаходженні вузлів біля маточного кінця труб. Консервативна міомектомія, що давала на початку століття більшу смертність і велика кількість ускладнень, в даний час проводиться все частіше, причому відсоток ускладнень досить невеликий, а випадків смерті майже не спостерігається.

За М. С. Александрову, з 1056 хворих з фіброміомами операція була проведена у 922 - 94%, консервативні і пластичні операції - 149 хворим, т. Е. 15%, при смертності, рівний нулю. Цей автор розробив техніку консервативної міомектомії, придатну для видалення множинних вузлів, завдяки чому показання до неї розширилися.

Можливість рецидивів після консервативної міомектомії, за пропозицією Беклера, попереджається профілактичним призначенням препаратів андрогенного гормону.

Таким чином, в даний час завдяки успіхам гормонотерапії і поліпшенню техніки операції, показання до консервативної міомектомії можуть бути розширені.

Консервативна міомектомія протипоказана при лапаротомії з приводу некротичних фіброміом, так як в залишках капсули можуть перебувати інфіковані тромби.

Оперативне лікування некротичних фіброміом має виробляється індивідуально з урахуванням стадії некрозу, ступеня поширення і висоти розташування некротичного узла- в важких випадках слід віддати перевагу екстирпацію матки. Оперувати слід якомога раніше, незважаючи на підвищену температуру і прискорену РОЕ.

Найбільш складним є оперативне лікування шийкових фіброміом. На думку М. А. Пуговішніковой, шеечние міоми порушують функцію матки і суміжних органів, викликаючи болі в 36,4%, дизуричні явища - в 25,4%, тиск на пряму кишку - в 9,1% і порушення менструального циклу - в 40%.

Оперативне лікування шийкових і перешеечная міом слід виробляти головним чином шляхом чревосечения. Повне видалення матки роблять при значних змінах вагінальної частини шийки матки, при глибокому розташуванні вузлів. У випадках множинних вузлів і при великих вузлах, не надто глибоко розташованих, проводиться надпіхвова ампутація матки. У складних випадках з одним, але глибоко розташованим вузлом слід віддавати перевагу методу вилущеними шийного або перешеечная вузла з подальшою надвлагалищной ампутацією або екстирпацією матки.