Атрезія стравоходу у новонародженого

Відео: Лікування дитини з атрезією стравоходу, 12-палої кишки і ректо-вестибулярної фістули

Атрезії стравоходу практично найбільш важливі вади розвитку. За літературними даними, один випадок атрезії стравоходу доводиться на 2000- 2500 новонароджених. Згідно з нашими спостереженнями, в останні роки вони зустрічаються частіше.

Існують наступні пороки розвитку стравоходу:

1. Стравохід складається з двох сліпо закінчуються сегментів, з яких нижній дуже короткий (I тип).

2. Стравохід складається з двох довших, сліпо закінчуються сегментів (II тип). Ці дві форми спостерігаються дуже рідко.

3. Атрезія поєднується зі свищемо в трахею. (III тип). Це найбільш часто зустрічається тип пороку, який характеризується наступними варіантами: а) атрезія зі свищемо в верхньому сегменті трахеї, б) атрезія зі свищемо в нижньому сегменті трахеї і в) свищ в обох сегментах. Особливо часто зустрічається тип III б- він становить близько 90% від усіх випадків. При цьому Тіле пороку верхній сегмент стравоходу мішковидний розширено, а нижній переходить в трахею.

Основною причиною цих атрезії вважають порушення реканалізації і гідрамніон. До 5-го тижня ембріонального розвитку просвіт стравоходу нормально виражений і покритий плоским епітелієм. Потім з`являється бурхлива проліферація епітелію, просвіт поступово звужується, облитерируется і стравохід перетворюється в щільний тяж. Між 10-й і 12-м тижнем в цьому тяже знову відбувається реканализация, з`являються вакуолі між окремими епітеліальними розростаннями і утворюється новий просвіт. Відставання в процесі вакуолизации або неповне злиття вакуолей веде до атрезії. Якщо вакуолі малі або якщо перегородки між ними не повністю резорбируются, утворюються стенози. Такий же механізм утворення атрезії і стенозів кишечника і жовчних шляхів.

клінічна картина настільки типова, що діагноз з`ясовується рано, ще в перші 12-24 год після народження. У роті новонародженого збирається пінисто-слизова матерія і секрет. Дихання хрипить, супроводжується кашлем і нападами задухи. Ще при першому годуванні грудьми і при першій спробі напоїти дитини через соску або з ложечки після 2-3-х жодних ковтків починається блювота і частину блювотних мас виходить через ніс. Дитина залишає груди, нервує, кашляє, синіє, задихається, з`являються напади асфіксії. Після кашлю дитина приходить до тями і знову стає рожевим і бадьорим. Кожна нова спроба годування викликає ті ж симптоми (блювоти, ціаноз, задуха). "Дитина ковтає в легені і дихає в шлунок" (Февр). При блювоті часто аспирируется слина та ін., В результаті чого розвивається аспіраційна пневмонія. Така пневмонія супроводжується температурою, тахіпное і ціанозом. Постійні блювоти швидко призводять до ексікозу. Щоб попередити повторні аспірації, які можуть дуже негативно позначитися на результатах оперативного лікування, до операції дитини не слід ні поїти, ні годувати.

Отже, якщо у новонародженого ще при першому годуванні з`являється блювота не тільки через рот, але і через ніс, а блювотні маси не створаживается і реакція їх не кисла і якщо з рота дитини постійно витікає піниста слина, ймовірно, в цьому випадку мова йде про атрезії стравоходу.

діагноз уточнюється рентгенологічно. Для цього після попередньої аспірації слизових матерій через тонкий нелатоновий катетер вводять в стравохід 1 мл розчинної у воді контрастної речовини (йодурон, пераброділ і ін.). Ні в якому разі не слід проводити дослідження з барієвої кашею! Вона легко потрапляє через свищ в легені і викликає важкі, смертельні пневмонії. Знімки роблять у двох проекціях - фас і профіль. При рентгеноскопії обов`язково оглядають і легкі. Наявність повітря в шлунку і кишечнику підтверджує діагноз трахеоезофагеального свища. Новий симптом при чистій атрезії без свища описаний Е. Elefant. Нелатоновий катетер № 10-12 вводять через рот в стравохід на глибину 10-12 см і шприцом нагнітають 10 см3 повітря. При чистої атрезії стравоходу частина введеного повітря повертається назад і це супроводжується характерним посвистувати звуком. У здорових новонароджених цього феномена ніколи не спостерігається. Якщо при рентгенологічному дослідженні в шлунку не виявляють повітря, це говорить про наявність атрезії стравоходу без трахеального свища.



У диференційно-діагностичному відношенні треба мати на увазі диафрагмальную грижу. Стеноз і повна атрезія носових пазух, порушуючи дихання, не тільки ускладнюють годування, але і викликають блювання і напади ціанозу (новонароджений дихає тільки через ніс). Високе розташування надгортанника також перешкоджає нормальному диханню через рот. Двосторонні атрезії задніх носових отворів можуть викликати важкі стану асфіксії, що загрожують життю дитини. Прохідність задніх носових отворів можна перевірити введенням нелатонового або поліетиленового катетера. У диференційно-діагностичному відношенні при атрезії стравоходу слід пам`ятати про природжений дивертикулі стравоходу (при якому вводиться в стравохід катетер також впирається в препятствіе- доводиться тільки рентгенологічно) і про интермиттирующем закручуванні шлунка, переповненого газами, і перекручуванні шлунка навколо його поздовжньої осі.

При чистому трахеоезофагеальном свище без атрезії стравоходу у новонародженого відзначається роздутий живіт, наявність великої кількості газів в шлунку, напади кашлю при годуванні. Шляхом введення в шлунок нелатонового катетера видаляють зайве повітря і стан, подібне колапсу (гастрокардіальний синдром), усувається.

Наводимо два приклади з атрезією стравоходу.

1. В. Г. А., 4-денний новонароджений, і. б. 5426 від 20. VI. ІСУВ. Дитяча
клініка.

Дитина від другої вагітності, доношений з вагою при народженні 3500 р Вагітність протікала нормально. Пологи нормальні. Дитина заплакала відразу. При спробі напоїти дитини солодкою водою після перших же жадібних ковтків з`явився кашель, синюшність і блювота. При годуванні з ложечки зцідженим материнським молоком також відразу з`явилася блювота, ціаноз, а через ніс витекла піна. Блювотні маси без ознак створаживания. На третій день після народження лікар запідозрив наявність атрезії стравоходу. При рентгенологічному дослідженні з барієвої кашею (неправильно!) Припущення лікаря підтвердилося і на четвертий день дитина поступила на лікування.

Вага дитини під час вступу 2650 г (на 850 г менше, ніж при народженні). Дитина слабка і зневоднений. Дихання хрипить, прискорене (60 разів за хвилину). При аускультації біля основи легенів чутні крепитирующие хрипи. При спробі введення рідини через рот у дитини з`являється ціаноз і блювота. Тонкий катетер, введений через ніс, зупиняється в стравоході. На рентгеноскопії і рентгенографії видно бліда тінь (залишки бариевой каші). Шлунок наповнені повітрям, що свідчить про наявність свища між трахеєю і нижнім сегментом стравоходу.

Після відповідної предоператівной підготовки (аспірація секрету, внутрішньовенне введення фізіологічного розчину з декстрозой, переливання крові, внутрішньовенне введення вітамінів, антибіотиків, приміщення дитини в кисневу палатку) проводиться операція під інтратрахеально наркозом. Ще під час операції серцева діяльність дуже сповільнилася і незабаром після операції дитина померла. Смертельного результату в цьому випадку сприяли пізня операція, важка дегідратація і двостороння бронхопневмонія .



2. Румен Ст. Р., у віці 7 днів, І.Б. 3644 від 22. IV. ІСУВ. Дитяча клініка.

Дитина від першої вагітності з вагою при народженні 2600 р Відразу після народження після кожного прийому рідин (материнське молоко, солодка вода) починалася блювота. Годування супроводжувалося ціанозом, чханням, блювотою. На 4-й день дитини доставили в окружну лікарню міста Т., де після встановлення звуження стравоходу його повернули додому. Дитина схуд, став неспокійним, постійно був голодний. На 7-й день надійшов на лікування в ІСУВ.

При надходженні констатовані різко виражена гіпотрофія, ексикація, млявість, сірувато-синюшний колір обличчя, відсутність реакції на подразнення, поверхневе, прискорене дихання, наявність периферичної судинної недостатності. Шляхом рентгенологічного дослідження з йодуроном виявлена атрезія стравоходу з трахеальним свищемо. Важкий стан дитини виключало можливість радикальної операції, в зв`язку з чим накладена гастростома. Незважаючи на енергійне лікування антибіотиками, переливання крові, призначення вітамінів та ін. Дитина померла через 18 годин після надходження в клініку. Причиною летального результату стала пізня операція і стан повного виснаження .

прогноз при атрезія стравоходу з норицями несприятливий. Він особливо поганий при наявності аспіраційної пневмонії і при поєднанні з іншими вродженими вадами.

лікування. Раніше лікування складалося тільки в накладенні гастростоми. Успіхи грудної хірургії в останні роки показали, що велика частина таких дітей може бути врятована шляхом радикальної операції, якщо правильний діагноз поставлений в перші 12-24 год і не пізніше 36 годин після народження, т. Е. До того, як розвинеться аспіраційна пневмонія.

Операція повинна бути проведена в перші 24 години після народження і не пізніше другого дня.

Предоператівная підготовка: Дитині надають положення напівсидячи, попереджаючи таким чином рефлюкс шлункового соку через езофаготрахеальний свищ, і постійно аспирируют слиз з рота. Внутрішньовенно вводять рівні кількості глюкози і фізіологічного розчину - в загальному 80-100 мл-20-30 мл плазми або крові однойменної групи. Відразу призначають антибіотики, вітамін С 100-200-400 мг, вітамін В1 5-10 мг і вітамін К по 1 мг на кг ваги. Дитину обов`язково поміщають в кисневу палатку. При необхідності призначають кардіотонічні засоби. Операція проводиться під інтратрахеально наркозом. Після операції дитину переводять до дитячого відділення або в хірургічне відділення (якщо таке існує). Бажано після операції помістити дитини в індивідуальний бокс або кувез. У перші 24-48 м після операції дитина не отримує ніякої їжі через рот, призначають краплинні інфузії глюкози і розчину Рінгера або фізіологічний розчин в середньому по 150 200 мл на кг ваги за 24 год і по 20-30 мл плазми. Можна призначити і краплинні клізми. Годувати дитину починають з третього або четвертого дня після операції через тонкий поліетиленовий катетер, введений через ніс в шлунок. У перший день через кожні дві години (8 разів в день) дитина отримує по 5-10 мл сцеженного материнського молока. Вводять молоко краплями, без тиску, щоб не викликати гострого розширення шлунка. У наступні дні кількість сцеженного материнського молока збільшують на 40-60 мл щодня.

Для попередження ексикація ректальні клізми продовжують ще кілька днів, а при необхідності призначають і внутрішньовенні вливання, краще краплинні. У перші дні після операції призначають і переливання крові, обов`язково одногрупной і Rh-сумісною. Лікування антибіотиками і вітамінами продовжують кілька днів в залежності від стану дитини. Якщо при годуванні знову з`являються раптові напади сильного кашлю з ціанозом, це, як правило, є ознакою рецидиву свища. При неспроможності швів анастомозу розвивається медіастиніт і гнійний плеврит, які швидко призводять до смерті. З метою попередження цих ускладнень деякі автори рекомендують на наступний день після операції накласти гастростому, через яку здійснюється годування дитини до повного загоєння оперативної рани на стравоході. При цих операціях ускладнення з боку легень і плеври спостерігаються часто.