Облітеруючий атеросклероз

Облітеруючий атеросклероз - хронічне захворювання периферичних артерій, що характеризується їх оклюзійним поразкою і викликає ішемію нижніх кінцівок. У кардіології та судинної хірургії облітеруючий атеросклероз розглядається як провідна клінічна форма атеросклерозу (Третя за частотою після ІХС і хронічної ішемії головного мозку). Облітеруючий атеросклероз нижніх кінцівок зустрічається в 3-5% випадків, переважно у чоловіків старше 40 років. Оклюзійно-стенотическое поразки частіше зачіпає великі судини (аорту, клубові артерії) або артерії середнього калібру (підколінні, великогомілкової, стегнові). При облітеруючому атеросклерозі артерій верхніх кінцівок зазвичай уражається підключичної артерія.

Причини облитерирующего атеросклерозу

Облітеруючий атеросклероз являє собою прояв системного атеросклерозу, тому його виникнення пов`язане з тими ж етіологічними і патогенетичними механізмами, які викликають атеросклеротичні процеси будь-якої іншої локалізації.

Відповідно до сучасних уявлень, атеросклеротичного ураження судин сприяють дислипидемия, зміна стану судинної стінки, порушення функціонування рецепторного апарату, спадковий (генетичний) фактор. Основні патологічні зміни при облітеруючому атеросклерозі зачіпають інтиму артерій. Навколо вогнищ ліпоїдозу розростається і дозріває сполучна тканина, що супроводжується утворенням фіброзних бляшок, нашаруванням на них тромбоцитів і згустків фібрину. При порушенні кровообігу і некрозі бляшок утворюються порожнини, заповнені тканинним детритом і атероматозними масами. Останні, відторгаючись в просвіт артерії, можуть потрапляти в дистальное кров`яне русло, викликаючи емболії судин. Відкладення солей кальцію в змінених фіброзних бляшках довершує облітеруючий ураження судин, що призводить до їх непрохідності. Стенозірованіе артерій більш ніж на 70% від нормального діаметра призводять до зміни характеру і швидкісних показників кровотоку.

Факторами, що призводять до виникнення облітеруючого атеросклерозу, служать куріння, вживання алкоголю, підвищений рівень холестерину крові, спадкова схильність, недостатня фізична активність, нервові перевантаження, клімакс. Облітеруючий атеросклероз частіше розвивається на тлі наявних супутніх захворювань - артеріальної гіпертонії, цукрового діабету (діабетична макроангиопатия), ожиріння, гіпотиреозу, туберкульозу, ревматизму. Місцеві фактори, що сприяють оклюзійно-стенотичних уражень артерій, включають раніше перенесені відмороження, травми ніг. Практично у всіх хворих на облітеруючий атеросклероз виявляється атеросклероз судин серця і головного мозку.

Класифікація облітеруючого атеросклерозу

Протягом облитерирующего атеросклерозу нижніх кінцівок, виділяють 4 стадії:

• 1 - безболевая ходьба можлива на відстань понад 1000 м. Болі виникають тільки при важкому фізичному навантаженні.
• 2а - безболевая ходьба на відстань 250-1000 м.
• 2б - безболевая ходьба на відстань 50-250 м.
• 3 - стадія критичної ішемії. Дистанція безболевой ходьби становить менше 50 м. Болі також виникають в спокої і ночами.
• 4 - стадія трофічних розладів. На п`яткових областях і на пальцях з`являються ділянки некрозів, які в подальшому можуть викликати гангрену кінцівки.

З урахуванням локалізації оклюзійно-стенотичних процесу розрізняють: облітеруючий атеросклероз аорто-клубового сегмента, стегнової-підколінного сегмента, підколінно-гомілкового сегмента, багатоповерхове ураження артерій. За характером ураження виділяють стеноз і оклюзія.

За поширеністю облитерирующего атеросклерозу стегнових і підколінних артерій розрізняють V типів оклюзійно-стенотичних поразки:

• I - обмежена (сегментарна) оклюзія;
• II - поширене ураження поверхневої стегнової артерії;
• III - поширена оклюзія поверхневої стегнової і підколінної артерій- область тріфуркаціі підколінної артерії прохідна;
• IV - повна облітерація поверхневої стегнової і підколінної артерії, облітерація розвилки підколінної артеріі- прохідність глибокої стегнової артерії не порушена;
• V - оклюзійно-стенотичних поразки стегнової-підколінного сегмента і глибокої артерії стегна.

Варіанти оклюзійно-стенотичних поразки підколінно-гомілкового сегмента при облітеруючому атеросклерозі представлені III типами:

• I - облітерація підколінної артерії в дистальної частини і гомілкових артерій в початкових відділах- прохідність 1, 2 або 3 артерій гомілки збережена;
• II - облітерація артерій голені- дистальна частина підколінної і гомілкові артерії прохідні;
• III - облітерація підколінної і гомілкових артерій- окремі сегменти артерій гомілки і стопи прохідні.

Симптоми облітеруючого атеросклерозу

Довгий час облітеруючий атеросклероз протікає безсимптомно. У деяких випадках його першим клінічним проявом стає гостро розвинувся тромбоз або емболія. Однак зазвичай оклюзійно-стенотичних ураження артерій кінцівок розвивається поступово.

До початкових проявів облітеруючого атеросклерозу відносять мерзлякуватість і оніміння в стопах, підвищену чутливість ніг до холоду, "повзання мурашок", Печіння шкіри. Незабаром з`являються болі в литкових м`язах при ходьбі на довгі дистанції, що свідчить про звуження судин і зниження кровонаповнення тканин. Після короткочасної зупинки або відпочинку болі стихають, дозволяючи хворому відновити рух. Кульгавість або синдром периферичної ішемії - найбільш постійний і рання ознака облитерирующего атеросклерозу. Спочатку болю змушують пацієнта зупинятися тільки при ходьбі на значні дистанції (1000 м і більше), а потім все частіше, через кожні 100-50 м. Посилення переміжної кульгавості відзначається при підйомі в гору або сходи. При синдромі Леріша - атеросклеротичних змінах аорто-клубового сегмента біль локалізується в м`язах сідниць, стегон, поперекової області. У 50% хворих оклюзія аорто-клубового сегмента проявляється імпотенцією.

Ішемія тканин при облітеруючому атеросклерозі супроводжується зміною забарвлення шкіри нижніх кінцівок: спочатку захворювання шкіра стає блідою або кольору слонової кістки- в пізніх стадіях облітеруючого атеросклерозу стопи і пальці набувають багряно-синюшного забарвлення. Відзначається атрофія підшкірної клітковини, випадання волосся на гомілки і стегнах, гіперкератоз, гіпертрофія і шаруватість нігтьових пластин. Ознаками загрозливою гангрени служить поява загоюються трофічних виразок в області нижньої третини гомілки або стопи. Найменші ушкодження (удари, подряпини, потертості, мозолі) Ишемизированной кінцівки можуть спричинити за собою розвиток некрозів шкіри і гангрени.

В цілому, сценарій перебігу облітеруючого атеросклерозу може розвиватися за трьома варіантами. При гострій формі облитерирующего атеросклерозу (14%) швидко наростає обтурація ділянки артерії, бурхливо і стрімко розвиваються трофічні порушення аж до гангрени. Хворі потребують термінової госпіталізації і ампутації кінцівки. Приблизно у 44% пацієнтів клініка облитерирующего атеросклерозу розвивається підгостро і протікає з рецидивуючими сезонними загостреннями. У цьому випадку проводиться курсове стаціонарне та поліклінічне лікування, яке дозволяє сповільнити прогресування облітеруючого атеросклерозу. Щодо сприятливо протікає хронічна форма облітеруючого атеросклерозу (42%): за рахунок добре збереженій прохідності магістральних судин і розвиненою коллатеральной мережі тривало відсутні трофічні порушення. При цьому клінічному варіанті амбулаторне лікування дає хороший терапевтичний ефект.

Діагностика облітеруючого атеросклерозу

В алгоритм діагностичного обстеження пацієнта з підозрою на облітеруючий атеросклероз входить консультація судинного хірурга, визначення пульсації артерій кінцівок, вимірювання артеріального тиску з обчисленням лодижечно-плечового індексу, УЗДГ (дуплексне сканування) периферичних артерій, периферична артеріографія, МСКТ-ангіографія і МР-ангіографія.

При облітеруючому атеросклерозі пульсація нижче місця оклюзії ослаблена або відсутня, над стенозірованних артеріями вислуховується систолічний шум. Уражена кінцівка зазвичай холодна на дотик, блідіше протилежної, з вираженими ознаками м`язової атрофії, у важких випадках - з трофічними порушеннями.

УЗДГ і ДС дозволяє визначити прохідність артерій і рівень оклюзії, оцінити ступінь кровопостачання в дистальних відділах ураженої кінцівки. За допомогою периферичної ангіографії при облітеруючому атеросклерозі встановлюється протяжність і ступінь оклюзійно-стенотичних поразки, характер розвитку колатерального кровообігу, стан дистального артеріального русла. Томографічне дослідження в судинному режимі (МСКТ- або МР-ангіографія) підтверджують результати рентгеноконтрастной ангіографії.

Диференціальна діагностика облітеруючого атеросклерозу проводиться з облітеруючий ендартеріїтом, облітеруючий тромбангіїт, хворобою і синдромом Рейно, невритом сідничного нерва, склерозом Монкеберга.

Лікування облітеруючого атеросклерозу

При виборі методів лікування облітеруючого атеросклерозу керуються поширеністю, стадією і характером перебігу захворювання. При цьому може застосовуватися медикаментозне, фізіотерапевтичне, санаторне, а також ангіохірургіческіх лікування.

Для гальмування прогресування атеросклеротичних змін артерій необхідно усунення факторів ризику - корекція артеріальної гіпертензії, порушень вуглеводного і ліпідного обміну, відмова від куріння. Від дотримання цих заходів багато в чому залежить ефективність судинної терапії облітеруючого атеросклерозу.

Медикаментозне лікування облітеруючого атеросклерозу проводиться препаратами, що зменшують агрегацію еритроцитів (інфузії реополіглюкіну, реомакродекса, пентоксифіліну), антитромботичними препаратами (аспірин), спазмолітиками (папаверин, ксантинолу нікотинат, но-шпа), вітамінами. Для купірування больового синдрому використовуються анальгетики, паранефральні і паравертебральні блокади. При гострій оклюзії (тромбозі або емболії) показано введення антикоагулянтів (підшкірне і внутрішньовенне введення гепарину) і тромболітиків (внутрішньовенне введення стрептокінази, урокінази).

З немедикаментозних методів в лікуванні облітеруючого атеросклерозу знаходить застосування гіпербаричнаоксигенація, фізіотерапевтичні (електрофорез, УВЧ, магнітотерапія, інтерференцтерапія) і бальнеологічні процедури (сірководневі, хвойні, радонові, перлинні ванни- грязьові аплікації), озонотерапія, ВЛОК. При утворенні трофічних виразок проводяться перев`язки з препаратами місцевої дії.

Хірургічне лікування облітеруючого атеросклерозу 2-3 стадії може проводитися шляхом ендоваскулярних або відкритих втручань. До методів реваскуляризації нижніх кінцівок слід віднести дилатацію / стентування уражених артерій, ендартеректомію, тромбоемболектомію, шунтуючі операції (аорто-стегнової, аорто-клубово-стегнової, клубової-стегнової, стегнової-стегнової, пахвово-стегнової, підключичної-стегнової, стегнової-гомілкової, стегнової-підколінне, підколінно-стопи шунтування), протезування (заміщення) ураженої судини синтетичним протезом або аутовеной, профундопластіку, артеріалізація вен стопи.

Паліативні втручання при облітеруючому атеросклерозі проводяться при неможливості радикального хірургічного лікування і спрямовані на посилення колатерального кровообігу в ураженій кінцівці. В їх число входять поперекова симпатектомія, реваскулярізірующіх остеотрепанація, періартеріальная симпатектомія та ін.

При 4 стадії облітеруючого атеросклерозу найбільш часто показана ампутація кінцівки до оптимального рівня, що враховує кордону ішемічних розладів.

Прогноз і профілактика облитерирующего атеросклерозу

Облітеруючий атеросклероз - серйозне захворювання, що займає 3-е місце в структурі смертності від серцево-судинної патології. При облітеруючому атеросклерозі велика небезпека розвитку гангрени, що вимагає виконання високої ампутації кінцівки. Прогноз облитерирующего захворювання кінцівок багато в чому визначається наявністю інших форм атеросклерозу - церебрального, коронарного. Перебіг облитерирующего атеросклерозу, як правило, несприятливо у осіб з цукровим діабетом.

Загальні заходи профілактики включають усунення факторів ризику атеросклерозу (гіперхолестеринемії, ожиріння, куріння, гіподинамії та ін.). Надзвичайно важливо попередження травм стопи, гігієнічний і профілактичний догляд за ногами, носіння зручного взуття. Систематичні курси консервативної терапії облітеруючого атеросклерозу, а також своєчасно проведена реконструктивна операція дозволяють зберегти кінцівку і помітно підвищити якість життя хворих.