Перелом ребер

перелом ребер - найпоширеніше пошкодження грудної клітини. Переломи ребер становлять близько 16% від загального числа переломів. У літніх людей переломи ребер зустрічаються частіше, що обумовлено віковим зменшенням еластичності кісткових структур грудної клітини.

Неускладнені переломи одного-двох ребер добре зростаються і самі по собі не становлять загрози для життя і здоров`я людини. Основна небезпека при цій травмі пов`язана з порушенням дихання, пошкодженням внутрішніх органів і розвитком супутніх ускладнень. Неускладнені переломи ребер зустрічаються в 40% випадків. Решта 60% супроводжуються пошкодженням легенів, плеври і органів серцево-судинної системи.

Множинні переломи ребер - серйозна травма, що представляє небезпеку як через можливого розвитку плевропульмонального шоку, так і з-за різко зростаючої ймовірності виникнення небезпечних для життя ускладнень.

анатомія

Груди - це верхня частина людського тулуба. Кістковий каркас, який захищає серце і легені, називається грудною кліткою. Грудна клітка утворена 12 парами ребер. Між ребрами розташовані міжреберні м`язи, судини і нерви. Ззаду все ребра з`єднуються з хребтом. У своїй передній частині десять пар верхніх ребер закінчуються хрящами.

Еластичні реберні хрящі забезпечують рухливість грудної клітини. Хрящі семи верхніх пар ребер з`єднуються з грудиною. Хрящі VIII-X ребер з`єднуються один з одним, а XI і XII ребра лежать вільно, не співчленами в передній частині з іншими кістковими структурами.

Зсередини грудна клітка вистелена сполучнотканинноїоболонкою (внутригрудной фасцією) відразу під фасцією розташована плевра, що складається з двох гладких листків. Між листками є тонкий шар мастила, що дозволяє внутрішньому листку плеври при диханні вільно ковзати відносно зовнішнього.

Тканина легкого утворена дрібними порожнистими бульбашками - альвеолами, в яких, власне, і відбувається газообмін.

механізм травми

Причиною перелому ребер може стати падіння, прямий удар в область ребер або здавлення грудної клітини. Найчастіше ребра ламаються в місці найбільшого вигину - по бокових поверхнях грудної клітини. При переломі одного ребра відламки зміщуються дуже рідко. Множинні переломи ребер часто супроводжуються зміщенням уламків (перелом зі зміщенням). При цьому уламки своїми гострими кінцями можуть пошкодити плевру, легені і міжреберні судини.

Пошкодження плеври і легенів нерідко супроводжується розвитком ускладнень - гемоторакса і пневмотораксу. При гемотораксе кров скупчується між зовнішнім і внутрішнім листками плеври. При пневмотораксі в грудній клітці накопичується повітря. Легке стискається, зменшується в об`ємі, альвеоли спадаються і перестають приймати участь в диханні.

Перелом ребер з пошкодженням легені може супроводжуватися проникненням повітря в підшкірну клітковину (підшкірної емфіземою). При пошкодженні міжреберних судин може розвинутися сильна кровотеча в плевральну порожнину або м`які тканини.

Симптоми перелому ребер

Пацієнт скаржиться на різкий біль в грудях. Біль посилюється при диханні, рухах, розмові, кашлі, зменшується в спокої в положенні сидячи. Дихання поверхневе, грудна клітка на боці ураження відстає при диханні. При пальпації зламаного ребра виявляється ділянку різкої хворобливості, іноді - кісткова крепітація (своєрідний хрускіт кісткових уламків).

Передні і бічні переломи ребер важко переносяться хворими, супроводжуються порушенням дихання. При пошкодженні задніх відділів ребер порушення легеневої вентиляції, як правило, менш виражено.

При множинних переломах ребер стан хворого погіршується. Дихання поверхневе. Пульс прискорений. Шкіра бліда, нерідко синюшна. Пацієнт намагається сидіти нерухомо, уникає найменших рухів.

В області переломів спостерігається набряклість м`яких тканин, синці. При пальпації визначається розлита різка болючість, кісткова крепітація. Якщо перелом ребер супроводжується підшкірної емфіземою, при пальпації підшкірної клітковини виявляється крепітація повітря, яка, на відміну від кісткової крепітації, нагадує м`яке поскрипування.

Про виникнення пневмотораксу свідчить погіршення загального стану хворого, наростаюча задишка. Дихання на ураженій стороні не прослуховується. Пошкодження легені може супроводжуватися кровохарканням.

Пневмоторакс і гемоторакс - ускладнення, які, як правило, розвиваються найближчим часом після травми. Через кілька днів після перелому може розвинутися ще одне небезпечне ускладнення - посттравматична пневмонія. До розвитку цього ускладнення в більшій мірі схильні пацієнти літнього і старечого віку, у яких пневмонія протікає особливо важко.

Про розвиток пневмонії свідчить погіршення загального стану пацієнта, симптоми інтоксикації, утруднення дихання і підвищення температури. Слід враховувати, що у ослаблених літніх пацієнтів і хворих з тяжкою поєднаною травмою посттравматическая пневмонія не завжди супроводжується підвищенням температури. У ряді випадків відзначається лише погіршення загального стану.

Виникнення посттравматичної пневмонії обумовлено зниженням рівня вентиляції легенів на стороні перелому. Дихання при переломі ребер болісно, тому пацієнт намагається дихати якомога більш поверхнево.

Проблема посилюється самолікуванням. Багато хто вважає, що для гарного зрощення ребер необхідно обмежити їх рухливість, забинтувавши грудну клітку. В результаті дихання обмежується ще більше, в легенях з`являються застійні явища, розвивається застійна пневмонія.

Насправді, при переломі ребер в абсолютній більшості випадків фіксація не потрібно. Виняток - деякі ускладнені і множинні переломи ребер, допомога при яких повинна надаватись лише в умовах стаціонару.

При відсутності своєчасного лікування ускладнення переломів ребер становлять безпосередню небезпеку для життя хворого. Для того, щоб попередити розвиток ускладнень або усунути їх наслідки, при підозрі на перелом ребер необхідно якомога раніше звернутися за кваліфікованою медичною допомогою.

Діагноз перелому ребер і супутніх ускладнень встановлюється на підставі рентгенографії. При підозрі на пневмо- і гемоторакс додатково проводиться рентгеноскопічне дослідження, УЗД плевральної порожнини, плевральна пункція.

Лікування перелому ребер

Неускладнені переломи одного (в ряді випадків - двох) ребер лікують амбулаторно. Перелом трьох і більше ребер є показанням для невідкладної госпіталізації у відділення травматології.

При неускладненому переломі ребер в момент надходження травматолог виробляє місцеву анестезію перелому або ваго-симпатичну блокаду за Вишневським. Потім пацієнтові призначають анальгетики, відхаркувальні препарати, фізіотерапевтичні процедури і лікувальну гімнастику для поліпшення вентиляції легенів.

Іноді пневмоторакс і гемоторакс розвиваються не в момент надходження хворого, а дещо пізніше. При підозрі на розвиток цих ускладнень в ході лікування проводять додаткову рентгеноскопію.

В ході лікування ускладнених переломів ребер, поряд зі стандартними процедурами (анестезія перелому, анальгетики, фізіотерапія і лікувальна гімнастика), проводяться додаткові лікувальні заходи.

Мала кількість крові в порожнині між листками плеври розсмоктується самостійно. При вираженому гемотораксе проводиться пункція плевральної порожнини. Лікар під місцевою анестезією вводить в плевральну порожнину спеціальну голку і видаляє накопичилася кров. Іноді гемоторакс розвивається повторно, тому в ході лікування доводиться проводити кілька пункцій.

При пневмотораксі в деяких випадках досить провести пункцію для видалення повітря. Напружений пневмоторакс є показанням для термінового дренування плевральної порожнини.

Під місцевою анестезією лікар робить невеликий розріз в другому міжреберному проміжку по среднеключичной лінії. У розріз вводять дренажну трубку. Інший кінець трубки опускають в банку з рідиною. Важливо, щоб ця банку весь час перебувала нижче рівня грудної клітини пацієнта.

Скупчується в плевральній порожнині повітря виходить через трубку, легке розправляється. Плевральний дренаж зазвичай зберігають протягом декількох діб, поки повітря не перестане надходити по дренажній трубці. Потім роблять контрольну рентгеноскопію і видаляють дренаж.

В ході лікування посттравматичної пневмонії, поряд із загальними лікувальними заходами (антибіотики, фізіопроцедури), дуже важливо проводити лікувальну гімнастику для відновлення нормальної вентиляції легенів.

Фіксація переломів ребер потрібно дуже рідко і проводиться, як правило, при масивних пошкодженнях грудної клітини, супроводжуються множинними нестабільними переломами ребер.

Середній термін лікування при неускладнених переломах ребер становить близько 1 місяця. Тривалість лікування множинних і ускладнених переломів ребер визначається тяжкістю ускладнень і загальним станом хворого.