Пневмоцефалія

вперше термін "пневмоцефалія" був вжитий в 1884 році. Слід підкреслити, що пневмоцефалія не є окремою нозологічною одиницею, вона виникає як ускладнення черепно-мозкових травм, внутрішньомозкових пухлин і інфекцій, внутрішньочерепних оперативних втручань. В даний час в нейрохірургії та неврології розрізняють кілька видів даної патології. Травматична пневмоцефалія становить близько 73%, пухлинна - 12%, інфекційна - 9%, післяопераційна - 5%, менше 1% припадає на ідіопатичну Пневмоцефалія. Залежно від локалізації повітря пневмоцефалія диференціюється на субдуральну, внутрішньомозкових і внутрішньошлуночкову. Відповідно до клінічним перебігом пневмоцефалія має 4 форми: приховану, епілептичну, запальну, мас-форму.

Причини виникнення

Найбільш часто пневмоцефалія розвивається в результаті черепно-мозкової травми. У більшості випадків її причиною є перелом стінок параназальних пазух (гратчастої, основний, лобової), рідше - перелом черепа іншої локалізації. Однак пневмоцефалія може виникнути і при закритій ЧМТ, що не супроводжується пошкодженням черепних кісток. Механізм її розвитку пов`язаний з різким підвищенням в момент травми внутрішньочерепного тиску, що призводить до випинання твердої мозкової оболонки в гратчасті отвори і її розриву. В окремих випадках спостерігається пневмоцефалія, обумовлена проникаючим вогнепальним пораненням голови.

Пневмоцефалія пухлинного генезу виникає, коли розростання пухлинних тканин призводить до утворення повідомлення черепної коробки з зовнішнім середовищем. Інфекційна пневмоцефалія обумовлена анаеробним характером запалення з виділенням і скупченням пухирців повітря. Найчастіше анаеробне запалення церебральних тканин розвивається на тлі імуносупресії - за наявності ВІЛ-інфекції, вірусного гепатиту С, сепсису. Післяопераційна пневмоцефалія найбільш часто відзначається після оперативних втручань на задній черепній ямці, особливо у пацієнтів, яким операція проводилася в положенні сидячи.

патогенез пневмоцефалии

Механізм интракраниального проникнення повітря може варіювати. В одних випадках це відбувається одноразово в момент травми, в інших - повітря нагнітається під тверду мозкову оболонку по типу клапанного механізму відповідно до фазами дихання, при кашлі або чиханні потерпілого. Як правило, клапанний механізм спостерігається при субдуральної локалізації повітряного міхура. Його небезпека полягає в значному підвищенні внутрішньочерепного тиску, що приводить до мас-ефекту - зміщення церебральних структур з небезпекою вклинения мозкового ствола в потиличний отвір, який приводить до смерті пацієнта.

Післяопераційна пневмоцефалія частіше пов`язана з механізмом, що носить назву "повітря з пляшки". Розтин мозкових оболонок з доступом до лікворних шляхах пов`язано зі значними втратами цереброспинальной рідини, місце якої займає повітря. Будова і розташування оболонок мозку зумовлює утворення при лікворної втрати вільних порожнин, заповнених повітрям, в субдуральному просторі лобової області і в бічних шлуночках. Одностороння внутрижелудочковая пневмоцефалія призводить до дислокаційної синдрому. Може виникати феномен "повітряного дзвони", Коли повітряний міхур з одного бокового шлуночка пролабирует в другій шлуночок, перекриваючи при цьому циркуляцію ліквору. Двостороння внутрижелудочковая пневмоцефалія викликає розлад ликвороциркуляции з розвитком гідроцефалії і лікворної-гіпертензійного синдрому.

симптоми пневмоцефалии

За деякими даними приблизно в половині випадків пневмоцефалія має прихований перебіг і ніяк не відбивається на клініці основної патології. Крім того, пневмоцефалія не має патогномоничной симптоматики. Її клініка залежить від основного захворювання, обсягу і локалізації скупчення повітря. В основному відзначається головний біль, вегетативні порушення, нудота і блювота, судомний синдром, лікворея. Єдиний специфічний симптом пневмоцефалии - інтракраніальний "шумплескоту Гіппократа", Що виникає при поворотах головою. Пацієнти характеризують його як почуття "переливання рідини" або "булькання" в голові. Однак "шумплескоту" спостерігається досить рідко.

Післяопераційна пневмоцефалія має характерний дебют, що полягає в збереженні на 2-у добу після операції важкий стан пацієнта, який не відповідає тяжкості основного захворювання. Можливі генералізовані епіпріступи, декортікоціонная ригідність. Запальна форма пневмоцефалии характеризується ознаками запалення мозкової речовини або церебральних оболонок (енцефаліту, менінгіту, арахноидита). При епілептічекой формі на тлі пригнічення свідомості не глибше помірного оглушення і щодо задовільного загального стану розвиваються джексоновские епіпріступи, резистентні до протиепілептичних лікуванню. Мас-форма відрізняється наростаючою внутрішньочерепної гіпертензією зі зміщенням церебральних структур. Найбільш часто цієї клінічною формою проявляється післяопераційна пневмоцефалія.

діагностика пневмоцефалии

Оскільки пневмоцефалія не має специфічних клінічних проявів і в половині випадків спостерігається її субклінічний перебіг, то діагностувати її клінічно невролога і нейрохірурга практично неможливо. ІНТРАКРАНІАЛЬНОГО наявність повітря може бути виявлено при рентгенографії черепа. Для діагностики основної патології, визначення локалізації і розмірів повітряного міхура доцільно проведення КТ або МРТ головного мозку. КТ головного мозку виявляє субдуральна, інтравентрикулярного або внутрішньоцеребральному скупчення повітря (повітряне кісту), може спостерігатися феномен "повітряного дзвони". Інфекційна пневмоцефалія відрізняється наявністю на томограмах перифокального запалення.

У складних діагностичних ситуаціях аналіз ліквору дозволяє уточнити характер основного захворювання, і натомість якого розвинулася пневмоцефалія. При необхідності дослідження цереброспинальной рідини люмбальная пункція повинна бути виконана з особливою обережністю, оскільки зниження внутрішньочерепного тиску може призвести до ще більшого ІНТРАКРАНІАЛЬНОГО нагнітанню повітря і дислокації мозкових структур.

лікування пневмоцефалии

Пацієнту рекомендовано строгий постільний режим. Оскільки в більшості випадків пневмоцефалія є результатом повідомлення церебральних структур з зовнішнім середовищем, проводиться профілактична антибіотикотерапія. При інфекційному характер захворювання потрібно етіотропне антибактеріальне лікування. З антибіотиків широкого спектра застосовуються ті, що здатні проникати через гематоенцефалічний бар`єр (цефтриаксон, цефтазидим, цефотаксим, цефепім). Для поліпшення розробці повітря в кровоносне русло використовують судинну терапію (кавінтон, нимодипин, пентоксифілін).

Залишається відкритим питання про те, чи потребує пневмоцефалія в дегідратаційних терапії. Оскільки пневмоцефалія часто супроводжується втратою цереброспінальної рідини, деякі автори рекомендують замісну терапії. Однак при її проведенні не спостерігається такого заповнення втрат ліквору, щоб він міг витиснути повітря з порожнини черепа. Навпаки, регидратация небезпечна наростанням мас-ефекту. Але і інтенсивна дегідратація може призвести до погіршення стану пацієнта. Тому доцільно призначення діуретичних препаратів, дія яких заснована на зниженні лікворопродукціі (наприклад, діакарб).

Як симптоматичного лікування застосовують протисудомну терапію (фінлепсин, люмінал, сибазон, депакин), протизапальні препарати і центральну електроанальгезія для купірування цефалгии. З метою захисту та якнайшвидшого відновлення церебральних клітин призначають ноотропіл, гінкго білоба, мілдронат, гліцин, инстенон.

Пневмоцефалія підлягає хірургічному лікуванню в наступних випадках: при продовженні интракраниального надходження повітря на тлі проведених консервативних заходів-за рецидив пневмоцефаліі- при утворенні норицевого ходу в твердої мозкової оболочке- при інфекційному або пухлинному характер пневмоцефалии. Широко застосовуються пункцій способи лікування - двостороння пункція бічного шлуночка, субдуральна пункція повітряної порожнини. Серед відкритих операційних методик застосовується ушивання або пластику твердої мозкової оболонки, видалення пухлини, видалення абсцесу мозку і т. П.

Прогноз і профілактика

У деяких випадках в результаті проведеної консервативної терапії відбувається самостійне розсмоктування повітря. Однак пневмоцефалія небезпечна здавленням церебральних структур, формуванням дислокаційної синдрому, інтракраніальним проникненням інфекції з розвитком гнійного менінгіту, менінгоенцефаліту. Результат пневмоцефалии багато в чому залежить від основної патології, локалізації, кількості і розмірів інтракраніальних повітряних бульбашок. Наявність в оболочечном просторі одиничного міхура невеликих розмірів, як правило, має успішний результат. Погіршує прогноз множинність бульбашок, їх великий розмір, интрацеребрально розташування або внутрижелудочковая локалізація з порушенням ликвороциркуляции.

Профілактика пневмоцефалии включає попередження травм голови, своєчасне лікування церебральних інфекцій, відмова від проведення цереброспінальноїорганічних пункцій при лікворі, ретельний контроль герметизації интракраниального простору при проведенні операцій в порожнині черепа. Окремі автори пропонують проводити інтраопераційну скринінгову краніографія на заключному етапі операцій, що супроводжуються розкриттям лікворних шляхів. Це, на їхню думку, дозволить відразу ж провести заходи по евакуації повітряної порожнини при її утворенні.