Внутрішньоматкові синехії. Синдром ашермана

Внутрішньоматкові синехії представляють сполучнотканинні зрощення, споюють між собою стінки матки і викликають її деформацію. При наявності синехій нормальний ендометрій піддається атрофической трансформації. Внутрішньоматкові синехії призводять до розладу менструальної функції, створюють механічні перешкоди для просування сперматозоїдів, погіршують умови для імплантації плодового яйця. Звідси випливають основні прояви синдрому Ашермана - гіпоменорея, вторинна аменорея, мимовільні аборти, безпліддя.

Причини утворення внутрішньоматкових синехій

У гінекології розвиток внутрішньоматкових синехій пов`язують з впливом інфекційних, травматичних агентів і нейровисцеральную факторів.

Найбільш частою причиною синдрому Ашермана служать попередні механічні травми базального ендометрія. Травмування ендометрія може відбуватися внаслідок хірургічного переривання вагітності, використання внутрішньоматкових контрацептивів, діагностичних вискоблювання порожнини матки при маткових кровотечах або поліпи ендометрію, операцій на порожнині матки (міомектомії, метропластікі, конізації шийки матки). Пошкодження ендометрія може посилюватися приєднанням інфекції під час рановий фази з розвитком ендометриту.

Розвитку внутрішньоматкових зрощень може сприяти генітальний туберкульоз, діагноз якого підтверджується при біопсії ендометрія або бактеріологічному дослідженні менструальних виділень. Також негативний вплив на ендометрій надають внутрішньоматкові інстиляції, променева терапія з приводу пухлин матки і яєчників.

Нерідко освіту внутрішньоматкових синехій відбувається на тлі передувала вагітності, що завмерла, т. К. Залишки тканин плаценти стимулюють активність фібробластів і раннє формування колагену до регенерації ендометрія.

Класифікація внутрішньоматкових синехій

За типом гістологічної будови виділяють 3 групи внутрішньоматкових синехій. Плівкові зрощення зазвичай складаються з клітин базального ендометрія, легко піддаються розтину наконечником гистероскопа і відповідають легкій формі синдрому Ашермана. При середньому ступені внутрішньоматкові синехії фіброзно-м`язові, міцно спаяні з ендометрієм, при розтині кровоточать. Важка форма синдрому Ашермана характеризується щільними, сполучнотканинними внутрішньоматковими синехії, які насилу подаються розсічення.

За ступенем залучення порожнини матки і поширеністю внутрішньоматкових синехій виділяють 3 ступеня синдрому Ашермана. При I ступеня в патологічний процес втягується менше 25% порожнини матки, синехії тонкі, не поширюються на дно матки і гирла труб. При II ступеня захворювання синехии займають від 25% до 75% порожнини матки, злипання стінок відсутня, відзначається часткова облітерація дна і гирла маткових труб. III ступеня синдрому Ашермана відповідає залучення практично всієї порожнини матки (gt; 75%).

Оперативна гінекологія використовує міжнародну європейську класифікацію Асоціації гінекологів-ендоскопістів, згідно з якою виділяється п`ять ступенів внутрішньоматкової патології. В основу класифікації покладено дані гістероскопії і гістерографії, що враховують стан внутрішньоматкових синехій, їх протяжність, наявність оклюзії в гирлах труб, ступінь пошкодження ендометрія.

Перша ступінь синдрому Ашермана характеризується наявністю тонких і ніжних внутрішньоматкових синехій, які легко руйнуються при контакті, вільними гирлами фаллопієвих труб.

При другому ступені синдрому Ашермана виявляється щільна одиночна спайка, що з`єднує ізольовані частини порожнини матки-синехія не руйнується при контакті з кінцем гістероскопа- гирла маткових труб проглядаються. Можливий варіант локалізації синехий в зоні внутрішнього маткового зіва при незмінених верхніх відділах порожнини матки.

Третього ступеня синдрому Ашермана відповідає наявність щільних множинних синехий, що з`єднують окремі частини порожнини матки, і односторонньої облітерації гирла маткової труби.

При четвертого ступеня синдрому Ашермана виявляються щільні великі внутрішньоматкові синехії, часткова оклюзія порожнини матки і усть обох труб.

П`ята ступінь поєднує в собі великі процеси фиброзирования і рубцювання ендометрію з явищами I або II, III або IV ступеня синдрому Ашермана, а також гіпоменорея або аменореей.

Симптоми внутрішньоматкових синехій

Залежно від ступеня вираженості внутрішньоматкових синехій може розвиватися гіпоменструальний синдром або вторинна аменорея. При облітерації нижніх відділів матки при функціональної схоронності ендометрія в її верхніх відділах, може відзначатися формування гематометри.

Значно виражені внутрішньоматкові спайки при нестачі функціонуючого ендометрія перешкоджають імплантації плодового яйця-облітерація труб робить неможливим процес запліднення. Тому внутрішньоматкові синехії часто супроводжуються невиношуванням вагітності або безпліддям. Крім того, навіть наявність слабо виражених внутрішньоматкових синехій нерідко стає причиною неефективності екстракорпорального запліднення.

Діагностика внутрішньоматкових синехій

У більшості жінок з синдромом Ашермана порушення менструальної і репродуктивної функцій передують аборти, вискоблювання ендометрію, інші внутрішньоматкові маніпуляції, перенесений ендометрит. Дані гінекологічного дослідження при внутрішньоматкових синехії неспецифічні.

УЗД малого таза при синдромі Ашермана малоінформатівно- ехоскопіческіе картина може бути представлена нерегулярними буди ендометрія, в разі гематометри - анехогенних освітою в порожнині матки. Проведенні УЗ-гістеросальпінгоскопіі дозволяє більш чітко визначати наявність внутрішньоматкових зрощень.

Найбільш повна картина видається при виконанні гистеросальпингографии і гістероскопії.

Гистеросальпингография виявляє поодинокі або множинні дефекти наповнення, мають лакунообразную форму і різні розміри. При щільних множинних внутрішньоматкових синехії порожнину матки на рентгенограмі виглядає багатокамерною, з дрібними, що з`єднують окремі камери протоками. Однак нерідко гистеросальпингография супроводжується хибнопозитивними результатами через наявність в матці слизу, викривлень, обривків ендометрію.

При ендоскопічної гистероскопии внутрішньоматкові синехії визначаються як білясті безсудинні тяжі різної щільності і довжини, що з`єднують стінки матки, виявляється облітерація або деформація порожнини матки.

Для синдрому Ашермана характерні негативні гормональні проби - відсутність менструальноподібної кровотечі у відповідь на призначення естрогенів і прогестерону.

У ряді випадків в діагностиці внутрішньоматкових синехій допомагає проведенні Пайпель-біопсії з дослідженням зразків тканин, що виключає ризики додаткової травматизації ендометрію.

Рівень гонадотропних і статевих гормонів не змінений, тому аменорея при синдромі Ашермана характеризується як нормогонадотропною.

Лікування внутрішньоматкових синехій

Метою лікувальних заходів при синдромі Ашермана служить малотравматичное усунення внутрішньоматкових зрощень, відновлення нормальної менструальної функції і фертильності.

При внутрішньоматкових синехії першим етапом показано проведення операційної гістероскопії з метою розсічення спайок під візуальним контролем. Поділ синехій в залежності від їх щільності проводиться корпусом гистероскопа, ендоскопічними ножицями, щипцями, гістерорезектоскопії, лазером. Для виключення перфорації матки використовується контроль за допомогою УЗД або лапароскопії.

Після операційного етапу пацієнтці з синдромом Ашермана призначається циклічна гормонотерапія естрогенами і гестагенами, спрямована на стимуляцію відновлення ендометрія і його циклічної трансформації. Призначення комбінованої оральної контрацепції при внутрішньоматкових синехії виключається, оскільки дана група препаратів сприяє атрофічних змін ендометрія.

При інфекційної етіології синдрому Ашермана проводиться бактеріологічне дослідження мазків і матеріалів вакуумної біопсії, проводиться антибактеріальна терапія.

Прогноз і профілактика внутрішньоматкових синехій

Подальші перспективи після трансцервікально розсічення внутрішньоматкових синехій залежать від протяжності та поширеності зрощень, ступеня облітерації порожнини матки. Найгірший прогноз щодо відновлення менструацій і фертильності мають жінки з внутрішньоматковими синехії туберкульозного генезу.

Після розтину синехий в майбутньому не виключається їх повторне утворення. Після настання вагітності у пацієнток зберігається висока ймовірність самовільного переривання вагітності, вагітності, що завмерла, передлежанняплаценти, передчасних пологів, післяпологових ускладнень. При неможливості природного зачаття рекомендується ЕКО.

Ведення вагітності у жінок з синдромом Ашермана вимагає від акушера-гінеколога обліку всіх можливих ризиків.

Умовами запобігання утворенню внутрішньоматкових синехій служать профілактика абортів, дбайливе і обгрунтоване проведення внутрішньоматкових маніпуляцій і операцій, своєчасне лікування генітальних інфекцій, регулярне відвідування гінеколога.