Гематома

Гематомою називається організоване скупчення згорнулася або рідкої крові в м`яких тканинах. Виникає внаслідок розриву судини, може розташовуватися як поверхнево (під шкірою або зовнішніми слизовими оболонками), так і в глибині м`язів. Можливо також утворення гематом в головному мозку або в стінці внутрішніх органів.

Класифікація гематом

Існує кілька класифікацій гематом:

• З урахуванням локалізації: підшкірні, підслизові, подфасціальной, міжм`язові гематоми тощо. Крім того, виділяють гематоми, які локалізуються в області внутрішніх органів, а також в порожнині черепа.
• З урахуванням відносини до посудини: непульсірующей і пульсуючі гематоми.
• З урахуванням стану крові в області поразки: свіжі (несвернувшейся), згорнувся, інфіковані, нагноившиеся гематоми.
• З урахуванням клінічних ознак: дифузні, обмежені і осумковані гематоми.

В окрему групу також слід виділити внутрішньочерепні гематоми (субдуральні і епідуральні гематоми, внутрішньошлуночкові, внутрішньомозкові і субарахноїдальні крововиливи), які за клінічними ознаками, особливостями перебігу та можливих наслідків для життя пацієнта відрізняються від всіх інших видів гематом.

Причини і фактори, що привертають

У більшості випадків причиною розвитку гематоми стає посттравматичний внутрішня кровотеча, виникло в результаті удару, удару, здавлювання, защемлення та інших травм. Винятком із загального правила є субарахноїдальний крововилив, яке може виникати не тільки внаслідок травми, але і в результаті нетравматичного пошкодження незмінного судини.

Іноді гематоми (як правило - невеликі) розвиваються при деяких станах і захворюваннях внутрішніх органів. Один із прикладів такої патології - синдром Меллорі-Вейса (тріщини в нижній частині стравоходу або верхньої частини шлунка внаслідок блювоти при прийомі алкоголю або рясного переїдання).

До числа факторів, які впливають на частоту розвитку і обсяг гематоми, відноситься порушення проникності судин, підвищена крихкість судинної стінки, а також погіршення згортання крові.

Імовірність інфікування і нагноєння гематоми збільшується при зниженні захисних сил організму внаслідок виснаження, хронічного захворювання, старечого віку і порушень з боку імунної системи.

Гематоми м`яких тканин

Виділяють наступні ступені тяжкості гематоми.

Легка. Гематома формується протягом доби з моменту травми. Супроводжується помірною або слабкою болем в області пошкодження. Функція кінцівки практично не порушена. У більшості випадків розсмоктується самостійно.

Середня. Гематома утворюється протягом 3-5 годин. Супроводжується утворенням помітною припухлості і помірною болючістю. Функція кінцівки частково порушена. Необхідний огляд травматолога для визначення подальшої тактики лікування.

важка. Гематома формується протягом 1-2 годин після травми. Супроводжується сильним болем в області пошкодження і порушенням функції кінцівки. При огляді визначається виражена розлита припухлість. Необхідно терміново звернутися до травматолога, який призначить симптоматичну терапію і визначить, чи потрібно оперативне лікування.

У всіх випадках гематома в підшкірній клітковині супроводжується утворенням обмеженою, щільною, болючою припухлості. На початковому етапі шкіра над областю пошкодження червоніє, потім стає багряно-синюшного.

Через 2-3 дні шкірні покриви в області гематоми стають жовтуватими, а через 4-5 днів - зеленими. Це відбувається через розпад гемоглобіну. В цей же період гематома може трохи "сповзати" вниз під дією сили тяжіння.

При сприятливому розвитку подій в подальшому гематома розсмоктується. При несприятливому - утворюється обмежена порожнина, заповнена згорнулася кров`ю, яка може існувати тривалий час, доставляючи незручність, заважаючи виконувати звичні дії, порушуючи роботу розташованого поруч внутрішнього органу. Інфікування і нагноєння можливо як у разі свіжої, так і в разі застарілої гематоми.

При внутрішньом`язової гематоми зазвичай спостерігаються ті ж симптоми, що і при підшкірній. Однак через більш глибокого розташування гематоми (особливо - в товщі великих м`язів) місцеві прояви можуть трохи відрізнятися: припухлість розташована глибше і через це гірше прощупується, замість локального набряку визначається збільшення кінцівки в об`ємі.

Діагноз гематоми зазвичай виставляється на підставі анамнезу і клінічних проявів. Іноді (в сумнівних випадках, при великих глибоких гематомах) виконується магнітно-резонансна томографія.

Для прискорення одужання і попередження небезпечних ускладнень великі гематоми необхідно розкривати. Іноді операція розтину гематоми потрібно навіть при її невеликих розмірах. Необхідність хірургічного втручання при гематомі може визначити тільки лікар. Оперативним лікуванням неінфікованих гематом займаються травматологи, інфіковані гематоми знаходяться у веденні хірургів.

Невеликі гематоми розкриваються в амбулаторних умовах. При великих пошкодженнях потрібна госпіталізація. Операція зазвичай проводиться під місцевим знеболенням. Лікар робить розріз в області гематоми, видаляє рідку кров або згустки і промиває порожнину. При неінфікованих гематоми рана зашивається, дренируется полутрубкой або гумовим випускником і туго бинтується. Шви зазвичай знімають на 10 день. При інфікованої гематоми рану теж дренируют, однак шви в цьому випадку не накладають.

При інфікованих і великих неінфікованих гематомах в післяопераційному періоді призначають антибіотики. При невеликих неінфікованих гематомах антибіотикотерапія може не проводитися.

внутрішньочерепні гематоми

З урахуванням розташування внутрішньочерепні гематоми поділяються на епідуральні (між твердою мозковою оболонкою і черепом), субдуральна (між павутинною і твердою мозковими оболонками), внутрішньошлуночкові (в порожнині шлуночків мозку) і внутрішньомозкові гематоми (В тканини мозку). Посттравматичні внутрішньомозкові і внутрішньошлуночкові гематоми зустрічаються досить рідко, зазвичай - при важкій черепно-мозковій травмі.

Крім того, виділяють ще субарахноїдальні крововиливи, які можуть виникати як через травму, так і з-за ушкодження судини (Наприклад, розриву аневризми) І розташовуються в субарахноїдальному просторі, між м`якою і павутинною мозковими оболонками.

До числа основних симптомів при внутрішньочерепної гематоми відносять втрату свідомості під час отримання травми в поєднанні зі світлим проміжком (періодом гарного самопочуття після травми), блювоту, головний біль, психомоторне збудження.

Крім того, відзначається брадикардія (Зменшення частоти серцевих скорочень), гіпертонія (Підвищення артеріального тиску), різниця показань при вимірюванні АТ на правій і лівій руці, анізокорія (різний розмір правого і лівого зіниці). Виявляються так звані пірамідні симптоми (патологічні рефлекси, що свідчать про ураження центральних нейронів в корі головного мозку). можливі епілептичні припадки.

Виразність і характер симптомів можуть відрізнятися і залежать від тяжкості процесу, виду і місця розташування гематоми.

епідуральні гематоми виникають в 0,7-3,2% всіх випадків черепно-мозкової травми і утворюються через пошкодження середньої оболонкової артерії, рідше - через розриви вен і дрібних судин.

Зазвичай епідуральні гематоми поєднуються з переломами кісток черепа. При цьому можливе поєднання як з важкими втиснутими переломами, так і з невеликими тріщинами. Найчастіше такі гематоми утворюються при важких черепно-мозкових травмах або при тріщинах в тім`яній і скроневій кістці.

Для епідуральних гематом характерний швидкий розвиток і нетривалий світлий проміжок (від декількох годин до однієї доби). Пацієнта турбують сильні головні болі. На початковому етапі відзначається сонливість і сплутаність свідомості. Іноді хворі з такими гематомами залишаються в свідомості, проте за відсутності лікування зазвичай розвивається кома. Зіниця на стороні поразки сильно розширено (в кілька разів більше, ніж на здоровій стороні). При прогресуванні гематоми з`являються епілептичні припадки, може розвинутися прогресуючий парез або параліч.

При епідуральної гематоми в поєднанні з тріщиною в тім`яній або скроневої кістки іноді спостерігається кровотеча в м`які тканини. Скронева ямка згладжується, з`являється припухлість в області чола, скроні і тімені.

У дітей перебіг захворювання має певні відмінності. Втрата свідомості при травмі спостерігається далеко не завжди. Через швидко розвивається набряку мозку світлий проміжок при гематомі практично не виражений, вторинна втрата свідомості настає ще до скупчення великої кількості крові в епідуральний простір.

При важких черепно-мозкових травмах світлий проміжок може бути відсутнім не тільки у дітей, але і дорослих пацієнтів.

субдуральні гематоми розвиваються в 0,4-7,5% всіх випадків черепно-мозкової травми. Це - важкий стан, що представляє велику небезпеку для життя пацієнта. Летальність (смертельний результат) при таких пошкодженнях досягає 60-70%.

Існує три форми таких гематом:

• Гостра. Світлий проміжок короткий (від декількох годин до 1-2 діб).
• Подострая. Симптоми гематоми з`являються через 3-4 доби.
• Хронічна. Світлий проміжок тривалий (від декількох тижнів до декількох місяців).

Причиною кровотечі зазвичай стає розрив артерії або вени в області вогнища ушкодження. Симптоми різняться в залежності від віку пацієнта, важкості черепно-мозкової травми та місця розташування гематоми.

У маленьких дітей можливе збільшення голови. Молоді пацієнти скаржаться на наростаючу головний біль. Надалі з`являється нудота і блювота, можливі епілептичні припадки і судоми. Зіниця на стороні поразки розширюється не завжди. Для літніх хворих характерно підгострий перебіг процесу.

при субдуральних гематомах спостерігаються менінгеальні симптоми (ознаки роздратування мозкових оболонок). Можливі паралічі або парези, а також поява симптомів, що свідчать про здавленні стовбура мозку (дихальні розлади, параліч мови, порушення ковтання). При погіршенні стану настає кома.

для субарахноїдального крововиливу характерний раптовий початок. З`являється нудота, блювота, надзвичайно різкі головні болі і симптоми подразнення мозкових оболонок. Розвивається психомоторне збудження. Потім зазвичай настає втрата свідомості. Можливі судоми. При травматичному крововиливі, як правило, спостерігається гемипарез або геміплегія.

внутрішньомозкова гематома зустрічається рідко, зазвичай - при важких черепно-мозкових травмах. Розвивається бурхливо, світлий проміжок короткий або відсутній. Швидко з`являється геміпарез або геміплегія. Можливі судоми. Іноді виявляються екстрапірамідні симптоми.

внутрішньошлуночкових гематоми також спостерігаються рідко, як правило - в поєднанні з важкою черепно-мозковою травмою. Через вкрай тяжкий стан хворих важко піддаються діагностиці. Прогноз несприятливий. характерні глибокі порушення свідомості. Можливе підвищення температури в поєднанні зі зменшенням частоти серцевих скорочень і порушенням ритму дихання. Іноді спостерігаються судоми і підвищення артеріального тиску.

Діагноз внутрішньочерепної гематоми виставляється на підставі опитування хворого (якщо пацієнт без свідомості, опитують супроводжуючих, акцентуючи увагу на наявності світлого проміжку), неврологічних симптомів і даних додаткових досліджень.

В обов`язковому порядку виконується рентген черепа в двох проекціях. При необхідності робляться додаткові прицільні знімки. Найважливішу роль в постановці діагнозу і точному визначенні локалізації гематоми грають магнітно-резонансна томографія (МРТ головного мозку), ехоенцефалографія і комп`ютерна томографія (КТ головного мозку). У сумнівних випадках виконується люмбальна пункція і дослідження ліквору.

Пацієнти обов`язково госпіталізуються в нейрохірургічне відділення. Консервативне лікування проводиться тільки при малому обсязі гематоми (до 40 мл), відсутності симптомів дислокації мозку, зміщення серединних мозкових структур не більше ніж на 3-4 мм і незначному пригніченні свідомості. В інших випадках показана термінова операція - трепанація черепа. При цьому відносним протипоказанням є тільки важкий загальний стан пацієнта (за винятком випадків, коли тяжкість стану обумовлена внутрішньочерепної гематомою).

Хірургічне втручання виконується нейрохірургом під загальним наркозом. Кров видаляють за допомогою аспіратора, порожнину промивають, знаходять і усувають джерело кровотечі. При необхідності одночасно з операцією здійснюються реанімаційні заходи.

У післяопераційному періоді проводиться відновна терапія. У багатьох пацієнтів протягом усього життя спостерігаються наслідки гематоми. Можливі зміни настрою, стомлюваність, порушення пізнавальних функцій, занепокоєння і т. Д. Характер неврологічних порушень залежить від тяжкості травми і ступеня ушкодження різних мозкових структур.