Цукровий діабет у дітей

Цукровий діабет у дітей - порушення вуглеводного та інших видів обміну, в основі якого лежить інсулінова недостатність або / та інсулінорезистентність, яка веде до хронічної гіперглікемії. За даними ВООЗ, на цукровий діабет страждає кожен 500-й дитина і кожен 200-й підліток. При цьому в найближчі роки прогнозується збільшення захворюваності на цукровий діабет серед дітей і підлітків на 70%. З огляду на широке поширення, тенденцію до "омолодженню" патології, прогредиентное перебіг і тяжкість ускладнень, проблема цукрового діабету у дітей вимагає міждисциплінарного підходу за участю фахівців у галузі педіатрії, дитячої ендокринології, кардіології, неврології, офтальмології та ін.

Класифікація цукрового діабету у дітей

У пацієнтів дитячого віку лікарям-діабетології в більшості випадків доводиться стикатися з цукровим діабетом 1-го типу (інсулінозалежний), в основі якого лежить абсолютна інсулінова недостатність. Цукровий діабет 1-го типу у дітей зазвичай має аутоімунний характер-для нього характерна наявність аутоантитіл, деструкція клітин, асоціація з генами головного комплексу гістосумісності HLA, повна інсулінозалежних, схильністю до кетоацидозу і ін. Ідіопатичний цукровий діабет 1-го типу має невідомий патогенез і частіше реєструється у осіб не європейської раси.

Крім домінуючого цукрового діабету 1-го типу, у дітей зустрічаються і більш рідкісні форми захворювання: цукровий діабет 2-го типу-цукровий діабет, асоційований з генетичними сіндромамі- цукровий діабет MODY-типу.

Причини цукрового діабету у дітей

Провідним чинником, що обумовлює розвиток цукрового діабету 1-го типу у дітей, є спадкова схильність, про що свідчить висока частота сімейних випадків захворювання і наявність патології у близьких родичів (батьків, рідних сестер і братів, бабусь і дідусів).

Однак для ініціації аутоімунного процесу необхідно вплив провокуючого фактора зовнішнього середовища. Найбільш ймовірними тригерами, що приводять до хронічного лімфоцитарного інсуліта, подальшої деструкції клітин і інсулінової недостатності, є вірусні агенти (віруси Коксакі B, ECHO, Епштейна-Барр, паротиту, краснухи, герпесу, кору, ротавіруси, ентеровіруси, цитомегаловірус та ін.).

Крім цього, розвитку цукрового діабету у дітей з генетичною схильністю можуть сприяти токсичні впливи, аліментарні фактори (штучне або змішане вигодовування, харчування коров`ячим молоком, одноманітна вуглеводна їжа та ін.), Стресові ситуації, хірургічні втручання.

Групу ризику, угрожаемую з розвитку цукрового діабету, становлять діти, з масою при народженні понад 4,5 кг, що мають ожиріння, провідні малоактивний спосіб життя, які страждають діатезами, часто хворіють.

Вторинні (симптоматичні) форми цукрового діабету у дітей можуть розвиватися при ендокринопатіях (синдромі Іценко-Кушинга, дифузному токсичному зобі, акромегалії, феохромоцитоме), Захворюваннях підшлункової залози (панкреатиті та ін.). Цукрового діабету 1-го типу у дітей нерідко супроводжують інші іммунопатологичеськіє процеси: системна червона вовчанка, склеродермія, ревматоїдний артрит, вузликовий періартеріїт і т.д.

Цукровий діабет у дітей може бути асоційований з різними генетичними синдромами: синдромом Дауна, Клайнфельтера, Прадера-Віллі, Шерешевського-Тернера, Лоуренса-Муна-Барді-Бідля, Вольфрама, хореей Гентингтона, атаксией Фридрейха, порфирией тощо.

Симптоми цукрового діабету у дітей

Прояви цукрового діабету у дитини можуть розвинутися в будь-якому віці. Відзначається два піки маніфестації цукрового діабету у дітей - в 5-8 років і в пубертатному періоді, т. Е. В періоди посиленого зростання та інтенсивного метаболізму.

У більшості випадків розвитку інсулінозалежного цукрового діабету у дітей передує вірусна інфекція: епідемічний паротит, кір, ГРВІ, ентеровірусна інфекція, ротавірусна інфекція, вірусний гепатит і ін. Для цукрового діабету 1-го типу у дітей характерно гостре бурхливий початок, нерідко з швидким розвитком кетоацидозу і діабетичної коми. Від моменту перших симптомів до розвитку коматозного стану може пройти від 1 до 2-3 місяців.

Запідозрити наявність цукрового діабету у дітей можна по патогномонічним ознаками: підвищеним сечовипускання (поліурії), жадобі (полидипсии), підвищеного апетиту (поліфагії), зниження маси тіла.

Механізм полиурии пов`язаний з осмотичним діурезом, що виникають при гіперглікемії 9 ммоль / л, що перевищує нирковий поріг, і появою глюкози в сечі. Сеча стає безбарвною, її питома вага підвищується за рахунок високого вмісту цукру. Денна поліурія може залишатися нерозпізнаною. Більш помітна нічна поліурія, яка при цукровому діабеті у дітей нерідко супроводжується нетриманням сечі. Іноді батьки звертають увагу на той факт, що сеча стає липкою, а на білизну дитини залишаються так звані "крохмальні" плями.

Полідипсія є наслідком підвищеного виділення сечі і дегідратації організму. Жага і сухість у роті також можуть мучити дитину в нічні години, змушуючи його прокидатися і просити пити.

Діти з цукровим діабетом відчувають постійне відчуття голоду, однак поряд з поліфагія у них відзначається зниженням маси тіла. Це пов`язано з енергетичним голодуванням клітин, викликаним втратою глюкози з сечею, порушенням її утилізації, посиленням процесів протеолізу і ліполізу в умовах інсулінодефіціта.

Уже в дебюті цукрового діабету у дітей можуть спостерігатися сухість шкіри і слизових, виникнення сухої себореї на волосистій частині голови, лущення шкіри на долонях і підошвах, заїди в куточках рота, кандидозний стоматит та ін. Типові гнійничкові ураження шкіри, фурункульоз, мікози, попрілості, вульвіти у дівчаток і баланопостити у хлопчиків. Якщо дебют цукрового діабету у дівчини доводиться на пубертатний період, це може привести до порушення менструального циклу.

При декомпенсації цукрового діабету у дітей розвиваються серцево-судинні порушення (тахікардія, функціональні шуми), гепатомегалия.

Ускладнення цукрового діабету у дітей

Перебіг цукрового діабету у дітей вкрай лабільно і характеризується схильністю до розвитку небезпечних станів гіпоглікемії, кетоацидозу і кетоацідотіческойкоми.

Гіпоглікемія розвивається внаслідок різкого зниження цукру в крові, викликаного стресом, надмірним фізичним навантаженням, передозуванням інсуліну, недотриманням режиму харчування і т. Д. Гіпоглікемічної комі зазвичай передує млявість, слабкість, пітливість, головний біль, відчуття сильного голоду, тремтіння в кінцівках. Якщо не вжити заходів до підвищення цукру крові, у дитини розвиваються судоми, збудження, що змінюються пригніченням свідомості. При гіпоглікемічної коми температура тіла і артеріального тиску в нормі, відсутній запах ацетону з рота, шкірні покриви вологі, вміст глюкози в крові lt; 3 ммоль / л.

Діабетичний кетоацидоз є передвісником грізного ускладнення цукрового діабету у дітей - кетоацідотіческойкоми. Його виникнення обумовлено посиленням ліполізу і кетогенеза з утворенням надмірної кількості кетонових тіл. У дитини наростає слабкість, сонливість- знижується аппетіт- приєднуються нудота, блювання, одишка- з`являється запах ацетону з рота. При відсутності адекватних лікувальних заходів кетоацидоз протягом декількох днів може перерости в Кетоацидотичної кому. Даний стан характеризується повною втратою свідомості, артеріальною гіпотонією, частим і слабким пульсом, нерівномірним диханням, анурією. Лабораторними критеріями кетоацідотіческойкоми при цукровому діабеті у дітей служать гіперглікемія gt; 20 ммоль / л, ацидоз, глюкозурія, ацетонурія.

Рідше, при запущеному або некоррігірованной перебігу цукрового діабету у дітей, може розвиватися гіперосмолярна або лактатацідеміческая (молочнокислая) кома.

Розвиток цукрового діабету в дитячому віці є серйозним ризик-фактором виникнення ряду віддалених ускладнень: діабетичноїмікроангіопатії, нефропатії, нейропатії, кардіоміопатії, ретинопатії, катаракти, раннього атеросклерозу, ІХС, ХНН та ін.

Діагностика цукрового діабету у дітей

У виявленому ЦД важлива роль належить дільничного педіатра, який регулярно спостерігає дитину. На першому етапі слід враховувати наявність класичних симптомів захворювання (поліурії, полідипсія, поліфагії, схуднення) і об`єктивних ознак. При огляді дітей звертає увагу наявність діабетичного рум`янцю на щоках, лобі і підборідді, малиновий язик, зниження тургору шкіри. Діти з характерними проявами цукрового діабету повинні бути передані для подальшого ведення дитячого ендокринолога.

Остаточною постановці діагнозу передує ретельне лабораторне обстеження дитини. Основні дослідження при цукровому діабеті у дітей включають в себе визначення в крові рівня цукру (в т. Ч. За допомогою добового моніторингу), інсуліну, С-пептиду, проінсуліну, глікозильованого гемоглобіну, толерантності до глюкози, КОС крові-в сечі - глюкози і кетонових тел. Найважливішими діагностичними критеріями цукрового діабету у дітей служать гіперглікемія (вище 5,5 ммоль / л), глюкозурія, кетонурія, ацетонурія. З метою доклінічного виявлення цукрового діабету 1-го типу в групах з високим генетичним ризиком або для Дифдіагностика діабету 1 і 2-го типу показано визначення Ат до клітинам підшлункової залози і Ат до глутаматдекарбоксилази (GAD). Для оцінки структурного стану підшлункової залози виконується ультразвукове дослідження.

Диференціальна діагностика цукрового діабету у дітей проводиться з ацетонемічний синдром, нецукровий діабет, нефрогенний діабетом. Кетоацидоз і кому необхідно відрізняти від гострого живота (апендициту, перитоніту, кишкової непрохідності), менінгіту, енцефаліту, пухлини мозку.

Лікування цукрового діабету у дітей

Основними компонентами терапії цукрового діабету 1-го типу у дітей є інсулінотерапія, дотримання дієти, правильного способу життя і самоконтролю. Дієтичні заходи передбачають виключення з харчування цукрів, обмеження вуглеводів і тваринних жирів, дробове харчування 5-6 разів на день, облік індивідуальних енергетичних потреб. Важливим аспектом лікування цукрового діабету у дітей служить грамотний самоконтроль: усвідомлення серйозності свого захворювання, вміння визначати рівень глюкози в крові, коригувати дозу інсуліну з урахуванням рівня глікемії, фізичних навантажень, погрішностей в харчуванні. Навчання батьків і дітей з цукровим діабетом прийомам самоконтролю проводиться в "школах діабету".

Замісна терапія дітям, які страждають на цукровий діабет, проводиться препаратами людського генно-інженерного інсуліну та їх аналогами. Доза інсуліну підбирається індивідуально з урахуванням ступеня гіперглікемії і віку дитини. Добре зарекомендувала себе в дитячій практиці базис-болюсная інсулінотерапія, яка передбачає введення пролонгованої інсуліну вранці і ввечері для корекції базисної гіперглікемії і додаткове використання інсуліну короткої дії перед кожним основним прийомом їжі для корекції постпрандиальной гіперглікемії.

Сучасним методом інсулінотерапії при цукровому діабеті у дітей є інсулінова помпа, яка дозволяє вводити інсулін в безперервному режимі (імітація базальної секреції) і болюсном режимі (імітація посталиментарной секреції).

Найважливішими компонентами лікування цукрового діабету 2-го типу у дітей є дієтотерапія, достатня фізична активність, прийом пероральних цукрознижувальних препаратів.

При розвитку діабетичного кетоацидозу необхідна інфузійна регідратація, введення додаткової дози інсуліну з урахуванням рівня гіперглікемії, корекція ацидозу. У разі розвитку гіпоглікемічного стану потрібно терміново дати дитині цукровмісні продукти (шматочок цукру, сік, солодкий чай, карамель) - якщо дитина перебуває без свідомості - необхідно внутрішньовенне введення глюкози або внутрішньом`язове введення глюкагону.

Прогноз і профілактика цукрового діабету у дітей

Якість життя дітей з цукровим діабетом в чому визначається ефективністю компенсації захворювання. При дотриманні рекомендованої дієти, режиму, лікувальних заходів тривалість життя відповідає середній в популяції. У разі грубих порушень приписів лікаря, декомпенсації діабету рано розвиваються специфічні діабетичні ускладнення. Пацієнти на цукровий діабет довічно спостерігаються у ендокринолога-діабетології.

Вакцинація дітей, хворих на цукровий діабет, проводиться в період клініко-метаболічної компенсаціі- в цьому випадку вона не викликає погіршення в перебігу основного захворювання.

Специфічна профілактика цукрового діабету у дітей не розроблена. Можливо прогнозування ризику захворювання і виявлення преддиабета на основі імунологічного обстеження. У дітей групи ризику по розвитку цукрового діабету важливо підтримувати оптимальну вагу, щоденну фізичну активність, підвищувати імунорезистентність, лікувати супутню патологію.