Рак щитовидної залози

Рак щитовидної залози - злоякісне вузлове утворення, яке розвивається з фолікулярного або парафоллікулярнимі (С-клітин) епітелію щитовидної залози.

Частота поширеності раку щитовидної залози становить близько 1,5% від усіх злоякісних пухлин інших локалізацій. Рак щитовидної залози частіше зустрічається у жінок після 40-60 років (в 3,5 рази частіше, ніж у чоловіків). Після Чорнобильської катастрофи частота захворюваності на рак щитовидної залози значно зросла, особливо серед дітей, щитовидна залоза яких набагато чутливіші до накопичення радіоактивного йоду. При відсутності впливу радіації рівень захворюваності на рак щитовидної залози збільшується з віком.

Особливостями перебігу раку щитовидної залози є стерта клінічної картини, безболісність пальпованих вузлів, раннє метастазування в лімфовузли та інші органи (при деяких формах раку). Доброякісні вузлові утворення щитовидної залози зустрічаються значно частіше злоякісних (90% -95% і 5% -10% відповідно), що вимагає проведення ретельної диференціальної діагностики.

Причини розвитку раку щитовидної залози

Дослідження підтверджують, що рак щитовидної залози в 80% випадків розвивається на тлі вже наявного зоба, і його частота в 10 разів вище в ендемічних по зобу районах.

Також розвитку раку щитовидної залози сприяє ряд факторів підвищеного ризику:

• наявність хронічних запальних процесів у щитовидній залозі;
• тривалі запальні або пухлинні процеси статевої сфери та молочних залоз;
• спадкова схильність до дисфункції і пухлин залоз внутрішньої секреції;
• загальне або місцеве (області голови і шиї) рентгенівське або іонізуюче опромінення, особливо в дитячому та підлітковому віці;
• аденома щитовидної залози, розцінювати як передракові захворювання;
• ряд спадкових генетичних станів (сімейний поліпоз, синдром Гарднера, синдром каудо, сімейні форми медулярної карциноми щитовидної залози та ін.);
• стани, пов`язані зі зміною гормонального балансу в жіночому організмі (клімакс, вагітність, лактація).

Найчастіше в розвитку раку щитовидної залози відіграє роль взаємне поєднання ряду факторів.

Класифікація раку щитовидної залози

Згідно з міжнародною класифікацією пухлинних утворень щитовидної залози виділяються: епітеліальні пухлини доброякісного і злоякісного характеру, а також неепітеліальні пухлини.

За гістологічним формам виділяють наступні види раку щитовидної залози: папілярний (близько 60-70%), фолікулярний (15-20%), мозковий (5%), анапластіческій (2-3%), змішаний (5-10%), лімфома (2-3%).

В основі класифікації раку щитовидної залози за міжнародною системою TNM лежить критерій поширеності пухлини в залозі і наявність метастазів в лімфовузлах і віддалених органах, де:

Т - поширеність раку в щитовидній залозі

• T0 - при операції наявності первинної пухлини в щитовидній залозі не виявлено
• T1 - пухлина в найбільшому діаметрі до 2 см, що не поширюється за межі щитовидної залози (тобто не проростає в її капсулу)
• T2 - пухлина gt; 2 см, але lt; 4 см в найбільшому діаметрі, що не поширюється за межі щитовидної залози
• T3 - пухлина gt; 4 см в найбільшому діаметрі, що не поширюється за межі щитовидної залози або пухлина меншого діаметру, з проростанням в її капсулу
• T4 - дана стадія раку щитовидної залози ділиться на 2 подстадии:
• T4a - пухлина, що має будь-який розмір з проростанням капсули щитовидної залози, підшкірних м`яких тканин, гортані, трахеї, стравоходу або поворотного горлового нерва
• T4b - пухлина з проростанням предпозвоночной фасції, сонної артерії або загрудинних судин-

N - наявність або відсутність регіонарних метастазів раку щитовидної залози

• NX - метастазування пухлини в шийні лімфовузли оцінити неможливо
• N0 - регіонарні метастази відсутні
• N1 - визначаються регіонарні метастази (в паратрахеальние, претрахеальние, преларінгеальние, бічні шийні, загрудінні лімфовузли) -

М - наявність або відсутність метастазів у віддалені органи

• MX - віддалене метастазування пухлини оцінити неможливо
• M0 - віддалені метастази відсутні
• M1 - визначаються віддалені метастази

Класифікація раку щитовидної залози за системою TNM використовується для стадіювання пухлини і прогнозування її лікування.

У розвитку раку щитовидної залози виділяють чотири стадії (від найбільш до найменш сприятливою):

• Стадія I - пухлина розташована локально, капсула щитовидної залози не деформована, метастази відсутні
• Стадія IIа - одинична пухлина, деформує залозу або множинні вузли без метастазів і деформації капсули
• Стадія II б - наявність пухлини з односторонніми метастатичними лимфоузлами
• Стадія III - пухлина, що проростає капсулу або здавлює сусідні органи і тканини, а також наявність двостороннього ураження лімфовузлів
• Стадія IV - пухлина з проростанням в навколишні тканини або органи, а також пухлина з метастазами в найближчі і (або) віддалені органи.

Рак щитовидної залози може бути первинним (якщо пухлина спочатку виникає в самій залозі) або вторинним (якщо пухлина проростає в залозу з сусідніх органів).

Види раку щитовидної залози

Папілярний рак (карцинома) щитовидної залози складає до 70% і більше всіх випадків злоякісних новоутворень щитовидної залози. Мікроскопічно папілярні карциноми мають множинні сосочкоподібними виступи, що і визначило їх назву (від лат. "papilla" - сосочок). Пухлина розвивається вкрай повільно, частіше виникає в одній з часткою залоз, і лише у 10-20% пацієнтів зустрічається двобічне ураження. Незважаючи на повільне зростання папілярний рак щитовидної залози часто метастазує в шийні лімфовузли. Прогноз при папілярному раку щитовидної залози відносно сприятливий: більшість пацієнтів мають високий відсоток 25-річної виживаності. Значнообтяжує прогноз метастазування раку в лімфовузли та віддалені органи, вік пацієнтів старше 50 і молодше 25 років, розмір пухлини gt; 4 см.

Фолікулярний рак (карцинома) щитовидної залози - другий за частотою виникнення вид злоякісної пухлини щитовидної залози, що зустрічається в 5-10% випадків. Розвивається з фолікулярних клітин, що складають нормальну структуру щитовидної залози. Патогенетично виникнення фолікулярного раку щитовидної залози пов`язано з нестачею йоду в їжі. У більшості випадків даний вид раку не поширюється за межі залози, рідше зустрічаються метастази в лімфовузли, кістки і легені. Прогноз в порівнянні з папиллярной морфологічної формою раку менш сприятливий.

Анапластичний рак щитовидної залози - рідкісна форма злоякісної пухлини, що має тенденцію до стрімкого зростання, ураження структур шиї і поширенню в організмі з вкрай несприятливим прогнозом для життя. Зазвичай розвивається у літніх пацієнтів на тлі тривало спостережуваного вузлового зоба. Швидке зростання пухлини з порушенням функцій структур середостіння (задухою, утрудненням при ковтанні, дисфонией) І проростанням прилеглих органів призводить до розвитку летального результату протягом року.

Медулярний рак щитовидної залози (Карцинома) - форма злоякісної пухлини, яка розвивається з парафолікулярних (С-клітин) залози і становить близько 5% випадків. Ще до виявлення первинної пухлини в щитовидній залозі може метастазировать в лімфовузли, печінка і легені. У крові пацієнта визначаються раковоембріональний антиген і підвищений кальцитонін, синтезовані пухлиною. Перебіг медуллярного раку щитовидної залози агресивніше в порівнянні з фолікулярним і папілярних раком, з раннім розвитком метастазів в довколишніх лімфовузлах і поширенням на м`язи, трахею, легені та інші органи.

Лімфома щитовидної залози - пухлина, яка розвивається з лімфоцитів на тлі аутоімунного тиреоїдиту або самостійно. Спостерігається швидке збільшення розмірів щитовидної залози з залученням лімфовузлів і симптомами здавлення середостіння. Лімфома добре піддається лікуванню іонізуючоїрадіацією.

Метастази злоякісних пухлин інших локалізацій в щитовидну залозу зустрічаються рідко. Метатстатіческое поразка щитовидної залози спостерігається при меланомі, раку шлунка, молочної залози, легких, кишечника, підшлункової залози, лімфомах.

Симптоми раку щитовидної залози

Зазвичай скарги пацієнтів пов`язані з появою вузлових утворень в області щитовидної залози або збільшення шийних лімфовузлів. У міру зростання пухлини розвиваються симптоми здавлення структур шиї: осиплість голосу, порушення ковтання, задишка, кашель, задуха, болі. У пацієнтів відзначається пітливість, слабкість, зниження апетиту, втрата ваги.

У дітей протягом раку щитовидної залози щодо повільне і сприятливий. У молодих пацієнтів відзначається схильність до лимфогенному метастазування пухлини, у більш старших осіб - до проростання навколишніх органів шиї. У літніх пацієнтів більш виражені загальні ознаки, спостерігається стрімке прогресування патології, переважання високозлоякісних форм раку щитовидної залози.

Діагностика раку щитовидної залози

При пальпації щитовидної залози виявляються поодинокі або множинні, меншою або більшою величини вузли щільної консистенції, спаяні з оточуючими тканинами обмежена рухливість залози, горбистість поверхні-збільшення лімфовузлів.

Проведення сцинтиграфії щитовидної залози малоинформативно в плані диференціальної діагностики доброякісного або злоякісного характеру пухлини, проте, дозволяє уточнити ступінь поширеності (стадію) пухлинного процесу. В ході дослідження введений внутрішньовенно радіоактивний йод накопичується в вузлах щитовидної залози і навколишніх тканинах. Вузли, які поглинають велику кількість радіоактивного йоду, визначаються по сканограмми як "гарячі", Менше - "холодні".

За УЗД щитовидної залози виявляється розмір і кількість вузлів в щитовидній залозі. Однак по УЗД доброякісні утворення і рак щитовидної залози важко помітні, що вимагає використання додаткових методів візуалізації залози.

За допомогою магнітно-резонансної томографії можлива диференціація раку щитовидної залози від доброякісного вузлового освіти. Комп`ютерна томографія щитовидної залози дає можливість уточнити стадію захворювання.

Основним методом верифікації раку єтонкоголкової біопсія щитовидної залози з наступним гістологічним дослідженням біоптату.

Для пацієнтів з раком щитовидної залози характерні анемія, прискорення ШОЕ, зміна функції щитовидної залози (підвищення або зниження). При медуллярной формі раку в крові збільшується рівень гормону кальцитоніну. Підвищення рівня білка щитовидної залози тиреоглобуліну може свідчити про рецидив злоякісної пухлини.

Лікування раку щитовидної залози

При виборі методу лікування раку щитовидної залози враховують тип пухлини, стадію і загальний стан пацієнта. Сьогодні ендокринологія має в своєму арсеналі кілька ефективних способів боротьби з раком щитовидної залози. Лікування може включати операцію, терапію радіоактивним йодом або гормонами, хіміотерапію, опромінення. Використання комбінації двох і більше методів дозволяє досягти високого відсотка лікування при раку щитовидної залози.

Найбільш радикальним є проведення хірургічного видалення щитовидної залози - субтотальной і тотальної тиреоїдектомії. При раку щитовидної залози I-II ступеня з локалізацією пухлини в межах однієї частки обмежуються її видаленням разом з перешийком і підозрілими ділянками інший частки. Розширена тіреоідектомія, що включає видалення м`язів шиї, висічення яремної вени, регіонарних лімфовузлів і жирової підшкірної клітковини показана при III-IV стадії раку щитовидної залози.

На додаток до операції призначається курс лікування радіоактивним йодом I-131 (від 50 до150 мКи), що руйнують метастази раку щитовидної залози і залишки тиреоїдної тканини після оперативного втручання.

Терапія радіоактивним йодом найбільш ефективна при метастазах раку щитовидної залози в легені і може привести до їх повного зникнення.

Виникнення рецидивів пухлини контролюється дослідженням рівня тиреоглобуліну в крові. При прогресуючому метастазировании раку щитовидної залози використовується зовнішнє опромінення. Променева і хіміотерапія використовуються для паліативного лікування поширеного пухлинного процесу.

Після операції з приводу раку щитовидної залози необхідно проведення періодичного повторного обстеження для виключення рецидивів і метастазів пухлини, що включає в себе рентгенографію легенів, УЗД щитовидної залози, сцинтиграфію, дослідження рівня тиреоглобуліну в крові і ін. Після часткової або тотальної тиреоїдектомії необхідний прийом тиреоїдних гормонів (тироксину ) для підтримки концентрації ТТГ в межах нижньої межі норми і зниження ймовірності рецидиву раку щитовидної залози.

Прогноз при раку щитовидної залози

Прогноз визначається стадією раку щитовидної залози, на якій розпочато проведення лікування, а також гістологічної структурою пухлини. Імовірність лікування раку щитовидної залози при ранній діагностиці і помірного ступеня злоякісності пухлини досягає 85-90%.

Незадовільний прогноз спостерігається при лімфомі і анапластичної формі тиреоїдного раку: летальність протягом півроку від початку захворювання близька до абсолютному значенню.

Високим ступенем злоякісності відрізняється протягом медуллярного раку, який рано метастазує у віддалені органи.

Менш агресивним по прогностическому значенням є фолікулярний рак щитовидної залози, найбільш доброякісний перебіг мають папиллярная і змішані форми.

Перебіг раку щитовидної залози більш сприятливо у осіб зрілого віку, менш - у людей старше 60 і молодше 20 років.

Профілактика раку щитовидної залози

Широка профілактика раку щитовидної залози передбачає усунення браку йоду за рахунок вживання йодованої солі та морепродуктів, проведення рентгенологічного опромінення голови і шиї строго за показаннями. Важливою частиною профілактики служить своєчасне лікування тиреоїдної патології, динамічне спостереження у ендокринолога пацієнтів груп ризику: що мають патологію щитовидної залози, які проживають на території з йододефіцитом, які зазнали опромінення, що мають сімейні випадки медуллярного раку щитовидної залози.