Опіки

опік - пошкодження тканин, викликане місцевим впливом високих температур (більше 55-60 С), агресивними хімічними речовинами, електричним струмом, світловим і іонізуючим випромінюванням.

Легкі опіки - найпоширеніша травма. Тяжкі опіки посідають друге місце за кількістю смертей в результаті нещасного випадку, поступаючись тільки дорожньо-транспортних пригод.

Класифікація опіків

За локалізацією:

• опіки шкірних покровов-
• опіки очей-
• інгаляційні пошкодження і опіки дихальних шляхів.

За глибиною ураження:

• I ступінь. Неповне ушкодження поверхневого шару шкіри. Супроводжується почервонінням шкіри, незначним набряком, пекучим болем. Одужання через 2-4 дня. Опік заживає без сліду.
• II ступінь. Повний пошкодження поверхневого шару шкіри. Супроводжується пекучим болем, освітою невеликих бульбашок. При розтині бульбашок оголюються яскраво-червоні ерозії. Опіки гояться без утворення рубців протягом 1-2 тижнів.
• III ступінь. Пошкодження поверхневих і глибоких шарів шкіри.
• IIIА ступінь. Глибокі шари шкіри пошкоджені частково. Відразу після травми утворюється суха чорна або коричнева кірка - опіковий струп. При ошпарюванні струп белесо-сіруватий, вологий і м`який.

Можливе формування великих, схильних до злиття бульбашок. При розтині бульбашок оголюється строката ранова поверхня, що складається з білих, сірих і рожевих ділянок, на якій в подальшому при сухому некрозі формується тонкий струп, що нагадує пергамент, а при вологому некрозі утворюється волога сіра фібрину плівка.

Больова чутливість пошкодженої ділянки знижена. Загоєння залежить від кількості збережених острівців непошкоджених глибоких шарів шкіри на дні рани. При малій кількості таких острівців, а також при подальшому нагноєнні рани самостійне загоєння опіку сповільнюється або стає неможливим.

• ІІІБ ступінь. Загибель всіх шарів шкіри. Можливо пошкодження підшкірної жирової клітковини.
• IV ступінь. Обвуглювання шкіри і підлягаючих тканин (підшкірно-жирової клітковини, кісток і м`язів).

Опіки I-IIIА ступеня вважаються поверхневими і можуть гоїтися самостійно (якщо не відбулося вторинне поглиблення рани в результаті нагноєння). При опіках ІІІБ і IV ступеня потрібне видалення некрозу з наступною шкірною пластикою. Точне визначення ступеня опіку можливо тільки в спеціалізованому медичному закладі.

За типом ушкодження:

Термічні опіки:

• Опіки полум`ям. Як правило, II ступеня. Можливе ураження великої площі шкіри, опік очей і верхніх дихальних шляхів.
• Опіки рідиною. Переважно II-III ступінь. Як правило, характеризуються малою площею і великою глибиною ураження.
• Опіки парою. Велика площа і невелика глибина поразки. Часто супроводжуються опіком дихальних шляхів.
• Опіки розжареними предметами. II-IV ступінь. Чітка межа, значна глибина. Супроводжуються відшаруванням пошкоджених тканин при припиненні контакту з предметом.

Хімічні опіки:

• Опіки кислотою. При впливі кислоти відбувається коагуляція (згортання) білка в тканинах, що обумовлює невелику глибину ураження.
• Опіки лугом. Коагуляції, в даному випадку не відбувається, тому пошкодження може досягати значної глибини.
• Опіки солями важких металів. Зазвичай поверхневі.

Променеві опіки:

• Опіки в результаті впливу сонячних променів. Зазвичай I, рідше - II ступінь.
• Опіки в результаті впливу лазерного зброї, повітряних і наземних ядерних вибухів. Викликають миттєве поразки частин тіла, звернених у бік вибуху, можуть супроводжуватися опіками очей.
• Опіки в результаті впливу іонізуючого випромінювання. Як правило, поверхневі. Погано заживають через супутньої променевої хвороби, при якій підвищується ламкість судин і погіршується відновлення тканин.

Електричні опіки:

Мала площа (невеликі ранки в точках входу і виходу заряду), велика глибина. супроводжуються електротравми (Ураженням внутрішніх органів при впливі електромагнітного поля).

Визначення площі ураження

Тяжкість опіку, прогноз і вибір лікувальних заходів залежать не тільки від глибини, але і від площі опікових поверхонь. При обчисленні площі опіків у дорослих в травматології використовують "правило долоні" і "правило дев`яток".

згідно "правилом долоні", Площа долонної поверхні кисті приблизно відповідає 1% тіла її господаря.

Відповідно до "правилом дев`яток":

• площа шиї і голови становить 9% від усієї поверхні тіла-
• груди - 9% -
• живіт - 9% -
• задня поверхня тулуба - 18% -
• одна верхня кінцівка - 9% -
• одне стегно - 9% -
• одна гомілка разом зі стопою - 9% -
• зовнішні статеві органи і промежину - 1%.

Тіло дитини має інші пропорції, тому "правило дев`яток" і "правило долоні" до нього застосовувати не можна. Для розрахунку площі опікової поверхні у дітей використовується таблиця Ланда і Броуера.

У спеціалізованих мед. установах площа опіків визначають за допомогою спеціальних плівкових вимірників (прозорих плівок з мірної сіткою).

Прогноз при опіках

Прогноз залежить від глибини і площі опіків, загального стану організму, наявності супутніх травм і захворювань. Для визначення прогнозу використовується індекс тяжкості ураження (ІТП) і правило сотні (ПС).

Індекс тяжкості ураження

Застосовується у всіх вікових групах. При ІТП 1% поверхневого опіку дорівнює 1 одиниці ваги, 1% глибокого опіку - 3 одиницям. Інгаляційні поразки без порушення дихальної функції - 15 одиниць, з порушенням функції дихання - 30 одиниць.

прогноз:

• сприятливий - менше 30 ед.-
• відносно сприятливий - від 30 до 60 ед.-
• сумнівний - від 61 до 90 ед.-
• несприятливий - 91 і більше од.

При наявності комбінованих уражень і важких супутніх захворювань прогноз погіршується на 1-2 ступеня.

правило сотні

Зазвичай застосовується для хворих старше 50 років. Формула розрахунку: сума віку в роках + площа опіків у відсотках. Опік верхніх дихальних шляхів прирівнюють до 20% ураження шкіри.

прогноз:

• сприятливий - менш 60
• відносно сприятливий - 61-80-
• сумнівний - 81-100-
• несприятливий - понад 100.

Клінічна картина після опіків

місцеві процеси

Поверхневі опіки до 10-12% і глибокі опіки до 5-6% протікають переважно в формі місцевого процесу. Порушення діяльності інших органів і систем не спостерігається. У дітей, літніх людей та осіб з важкими супутніми захворюваннями "межа" між місцевим стражданням і загальним процесом може знижуватися вдвічі: до 5-6% при поверхневих опіках і до 3% при глибоких опіках.

Місцеві патологічні зміни визначаються ступенем опіку, періодом часу з моменту травми, вторинною інфекцією і деякими іншими умовами. Опіки I ступеня супроводжуються розвитком еритеми (почервоніння). Для опіків II ступеня характерні везикули (невеликі пухирці), для опіків III ступеня - булли (великі бульбашки з тенденцією до злиття). При відшаруванні шкіри, мимовільному розтині або зняття міхура оголюється ерозія (яскраво-червоно червона кровоточить, позбавлена поверхневого шару шкіри).

При глибоких опіках утворюється ділянка сухого або вологого некрозу. Сухий некроз протікає більш сприятливо, виглядає, як чорна або коричнева кірка. Вологий некроз розвивається при великій кількості вологи в тканинах, значних ділянках і великій глибині поразки. Є сприятливим середовищем для бактерій, часто поширюється на здорові тканини. Після відторгнення ділянок сухого і вологого некрозу утворюються виразки різної глибини.

Загоєння опіку відбувається в кілька стадій:

• I стадія. Запалення, очищення рани від мертвих тканин. 1-10 добу після травми.
• II стадія. Регенерація, заповнення рани грануляційною тканиною. Складається з двох подстадий: 10-17 добу - очищення рани від некротичних тканин, 15-21 добу - розвиток грануляцій.
• III стадія. Формування рубця, закриття рани.

У важких випадках можливий розвиток ускладнень: гнійного целюліту, лімфаденіту, абсцесів і гангрени кінцівок.

загальні процеси

Великі поразки викликають опікову хворобу - патологічні зміни з боку різних органів і систем, при яких порушується білковий і водно-сольовий обмін, накопичуються токсини, знижуються захисні сили організму, розвивається опікове виснаження.

опікова хвороба в поєднанні з різким зниженням рухової активності може викликати порушення функцій дихальної, серцево-судинної, сечовивідної системи і шлунково-кишкового тракту.

Опікова хвороба протікає поетапно:

I етап. Опіковий шок. Розвивається через сильного болю і значної втрати рідини через поверхню опіку. Становить небезпеку для життя хворого. Триває 12-48 годин, в окремих випадках - до 72 годин.

Короткий період збудження змінюється наростаючою загальмованістю. Характерна спрага, м`язова тремтіння, озноб. Свідомість сплутана. На відміну від інших видів шоку, артеріальний тиск підвищується або залишається в межах норми. Частішає пульс, зменшується виділення сечі.

Сеча стає коричневою, чорною або темно-вишневою, набуває запах гару. У важких випадках можлива втрата свідомості. Адекватне лікування опікового шоку можливо тільки в спеціалізованому мед. установі.

II етап. Опікова токсемія. Виникає при всмоктуванні в кров продуктів розпаду тканин і бактеріальних токсинів. Розвивається на 2-4 добу з моменту пошкодження. Триває від 2-4 до 10-15 діб.

Температура тіла підвищена. Хворий збуджений, його свідомість сплутана. можливі судоми, марення, слухові і зорові галюцинації. На цьому етапі виявляються ускладнення з боку різних органів і систем.

З боку серцево-судинної системи - токсичний міокардит, тромбози, перикардит. З боку шлунково-кишкового тракту - стресові ерозії і виразки (Можуть ускладнюватися шлунковою кровотечею), Динамічна кишкова непрохідність, токсичний гепатит, панкреатит. З боку дихальної системи - набряк легенів, ексудативний плеврит, пневмонія, бронхіт. З боку нирок - пиелит, нефрит.

III етап. Септикотоксемії. Обумовлена великою втратою білка через поверхню рани і реакцією організму на інфекцію. Триває від декількох тижнів до декількох місяців.

Рани з великою кількістю гнійних виділень. Загоєння опіків призупиняється, ділянки епітелізації зменшуються або зникають.

Характерна лихоманка з великими коливаннями температури тіла. Хворий млявий, страждає від порушення сну. Апетит відсутній. Відзначається значне зниження ваги (у важких випадках можлива втрата 1/3 маси тіла). М`язи атрофуються, зменшується рухливість суглобів, посилюється кровоточивість. розвиваються пролежні. Смерть настає від загальних інфекційних ускладнень (сепсису, пневмонії).

При сприятливому варіанті розвитку подій опікова хвороба закінчується відновленням, під час якого рани очищаються і закриваються, а стан хворого поступово поліпшується.

Перша допомога при опіках

Необхідно якомога швидше припинити контакт з агентом, що ушкоджує (полум`ям, парою, хімічною речовиною і т.д.). При термічних опіках руйнування тканин через їх нагрівання триває деякий час після припинення руйнівної дії, тому обпалену поверхню потрібно охолоджувати льодом, снігом або холодною водою протягом 10-15 хвилин.

Потім акуратно, намагаючись не пошкодити рану, зрізають одяг і накладають чисту пов`язку. Свіжий опік можна змащувати кремом, олією або маззю - це може ускладнити подальшу обробку і погіршити загоєння рани.

При хімічних опіках потрібно рясно промити рану проточною водою. Опіки лугом промивають слабким розчином лимонної кислоти, опіки кислотою - слабким розчином питної соди. Опік негашеним вапном водою промивати не можна, замість цього слід використовувати рослинне масло.

При великих і глибоких опіках хворого необхідно укутати, дати знеболююче і тепле пиття (краще - содово-сольовий розчин або лужну мінеральну воду).

Постраждалого з опіком слід якомога швидше доставити в спеціалізоване мед. установа.

лікування опіків

Місцеві лікувальні заходи

Закрите лікування опіків

Перш за все роблять обробку опікової поверхні. З пошкодженої поверхні видаляють сторонні тіла, шкіру навколо рани обробляють антисептиком. Великі бульбашки підрізають і спорожняють, не видаляючи. Відшарувалася шкіра прилипає до опіку і захищає поверхню рани. Обпаленої кінцівки надають високе становище.

На першій стадії загоєння застосовують препарати з знеболюючим і охолоджуючим дією і лікарські засоби для нормалізації стану тканин, видалення ранового вмісту, профілактики інфекції та відторгнення некротичних ділянок.

Використовують аерозолі (Пантенол, Олазоль), мазі і розчини на гідрофільній основі (Левосин, Мірамістин, Офлокаїн, Нітацид). Розчиниантисептиків і гіпертонічний розчин застосовують тільки при наданні першої допомоги. Надалі їх використання недоцільне, оскільки пов`язки швидко висихають і перешкоджають відтоку вмісту з рани.

При опіках IIIА ступеня струп зберігають до моменту самостійного відторгнення. Спочатку накладають асептичні пов`язки, після відторгнення струпа - мазеві.

Мета місцевого лікування опіків на другий і третій стадії загоєння - захист від інфекції, активізація обмінних процесів, поліпшення місцевого кровопостачання. Застосовують лікарські засоби з гіперосмолярним дією (Метилурацил, Стрептонітол і т.д.), гідрофобні покриття з воском і парафіном, що забезпечують збереження зростаючого епітелію при перев`язках.

При глибоких опіках проводиться стимуляція відторгнення некротичних тканин. Для розплавлення струпа використовують саліцилову мазь і протеолітичні ферменти. Після очищення рани виконують шкірну пластику.

Відкрите лікування опіків

Проводиться в спеціальних асептичних опікових палатах. Опіки обробляють висушують розчинами антисептиків (розчин марганцівки, брильянтового зеленого і т.д.) і залишають без пов`язки. Крім того, відкрито зазвичай лікують опіки промежини, обличчя та інших областей, на які складно накласти пов`язку. Для обробки ран в цьому випадку використовують мазі з антисептиками (фураціліновая, стрептомицинового м т.д.)

Можлива комбінація відкритого і закритого способів лікування опіків.

Загальні лікувальні заходи

У пацієнтів зі свіжими опіками підвищується чутливість до анальгетиків. У ранньому періоді найкращий ефект забезпечується частим введенням малих доз знеболюючих препаратів. В подальшому може знадобитися збільшення дози. Наркотичні анальгетики пригнічують дихальний центр, тому вводяться травматологом під контролем дихання.

Підбір антибіотиків здійснюється на підставі визначення чутливості мікроорганізмів. Профілактично антибіотики не призначають, оскільки це може призвести до утворення стійких штамів, несприйнятливих до антибактеріальної терапії.

В ході лікування необхідно відшкодувати великі втрати білка і рідини. При поверхневих опіках більше 10% і глибоких більше 5% показана інфузійна терапія. Під контролем пульсу, діурезу, артеріального і центрального венозного тиску пацієнтові вводять глюкозу, поживні розчини, розчини для нормалізації кровообігу і кислотно-лужного стану.

Реабілітація після опіків

Реабілітація включає в себе заходи по відновленню фізичного (лікувальна гімнастика, фізіотерапія) і психологічного стану пацієнта. Основні принципи реабілітації:

• раннє початок-
• чіткий план-
• виключення періодів тривалої неподвіжності-
• постійне нарощування рухової активності.

Після закінчення періоду первинної реабілітації визначається необхідність додаткової психологічної та хірургічної допомоги.

інгаляційні поразки

Інгаляційні поразки виникають в результаті вдихання продуктів горіння. Найчастіше розвиваються у осіб, які отримали опіки в замкнутому просторі. Обтяжують стан потерпілого, можуть становити небезпеку для життя. Збільшують вірогідність розвитку пневмонії. Поряд з площею опіків і віком хворого є важливим фактором, що впливає на результат травми.

Інгаляційні поразки поділяються на три форми, які можуть зустрічатися разом і окремо:

Отруєння чадним газом.

Окис вуглецю перешкоджає зв`язуванню кисню з гемоглобіном, викликає гіпоксію, а при великій дозі і тривалої експозиції - смерть потерпілого. Лікування - штучна вентиляція легенів з подачею 100% кисню.

Опіки верхніх дихальних шляхів

Опік слизової порожнини носа, гортані, глотки, надгортанника, великих бронхів і трахеї. Супроводжується охриплостью голосу, утрудненим диханням, виділенням мокроти з кіптявою. При бронхоскопії виявляється почервоніння і набряк слизової, у важких випадках - пухирі та ділянки некрозу. Набряк дихальних шляхів наростає і досягає свого піку на другу добу після травми.

Ураження нижніх відділів дихальних шляхів

Пошкодження альвеол і дрібних бронхів. Супроводжується утрудненням дихання. За позитивного результату компенсується протягом 7-10 днів. Може ускладнитися пневмонією, набряком легенів, ателектазами і респіраторним дистрес-синдромом. Зміни на рентгенограмі видно тільки на 4 день після травми. Діагноз підтверджується при зниженні парціального тиску кисню в артеріальній крові до 60 мм і нижче.

Лікування опіків дихальних шляхів

Здебільшого симптоматичне: інтенсивна спирометрия, видалення секрету з дихальних шляхів, вдихання зволоженою повітро-кисневої суміші. Профілактичне лікування антибіотиками неефективно. Антибактеріальна терапія призначається після бакпосева і визначення чутливості збудників з мокротиння.