Рани

Рана - надзвичайно поширене травматичне ушкодження. Є однією з основних причин звернення до травмпунктів та видачі лікарняних листів амбулаторним хворим. Займає суттєву частку в переліку приводів для госпіталізації в травматологічне і нейрохірургічне відділення, а також відділення черевної та грудної хірургії. Великі ушкодження і травми з порушенням цілісності судин нерідко стають причиною розвитку шоку і гострої крововтрати і, поряд з проникаючими пораненнями, можуть призводити до летального результату.

Причиною найчастіше є побутова травма, дещо рідше спостерігаються пошкодження, отримані в результаті нещасних випадків під час занять спортом, кримінальних інцидентів, автодорожніх катастроф, виробничих травм і падінь з висоти. Можливо поєднання з ЧМТ, переломами кісток кінцівок, пошкодженням грудної клітини, переломом таза, пошкодженням нирки і тупою травмою живота.

Класифікація

Рани класифікують з урахуванням безлічі різних ознак. За обставинами нанесення в травматології розрізняють випадкові, бойові і операційні рани, за особливостями ранить зброї і механізму ушкодження - різані, рвані, рублені, колоті, забиті, вогнепальні, укушені і розтрощені. Існують також рани, що мають змішаний характер, наприклад, рваною-забиті і колото-різані. З урахуванням форми виділяють лінійні, клаптеві, зіркоподібні і дірчасті рани, а також пошкодження з втратою речовини. Рани з відшаруванням або втратою значних ділянок шкіри називаються скальпована. У разі, коли в результаті травми виявляється загубленою частина кінцівки (гомілка, стопа, передпліччя, палець і т. Д.) Пошкодження називають травматичною ампутацією.

Залежно від стану тканин виділяють рани з великою і малою зоною ушкодження. Тканини, що оточують рану з малою зоною ушкодження, здебільшого зберігають життєздатність, руйнуються тільки ділянки, безпосередньо контактували з травмуючим знаряддям. До числа таких поразок відносяться колоті і різані поранення. Різані рани має паралельні рівні краї і відносно невелику глибину при відносно великій довжині, і при своєчасній адекватної обробці, як правило, загоюються з мінімальною кількістю нагноений.

У колотих ран краю також рівні, що не розім`яті, однак, глибина каналу перевищує довжину, що створює менш сприятливі умови для самостійного відтоку вмісту, ускладнює проведення хірургічної обробки і збільшує ймовірність розвитку інфекційних ускладнень. Рубані рани займають проміжне положення між ранами з великою і з малою зоною ушкодження. Їх краю досить рівні в порівнянні з забитими або рваними ранами, проте навколо каналу утворюється ширша "смуга" пошкоджених тканин.

Рвані рани відносяться до числа травм з великою зоною ушкодження і підрозділяються на забиті, розтрощені і скальпована. Для розтрощених і забитих ран характерні великі ушкодження шкіри і підлеглих м`яких тканин, рясне мікробне забруднення і утворення великої зони некрозу. Особливістю скальпована ран є відшарування шкіри на значному протязі або повний відрив мало пошкодженого шкірного клаптя.

вогнепальні рани виділяють в особливу групу у зв`язку з певними особливостями травматизації м`яких тканин. Величина зони пошкодження в таких випадках може істотно варіювати. Існують наскрізні, дотичні і сліпі рани. У перших двох випадках чужорідне тіло в порожнині каналу відсутня, в третьому в тканинах залишається якийсь снаряд (дріб, куля, осколок).

З урахуванням порушення цілісності тих чи інших анатомічних структур виділяють рани м`яких тканин (з пошкодженням шкіри, підшкірної клітковини і м`язів), відкриті переломи, а також рани з пошкодженням нервів і кровоносних судин. Існують рани, які проникають в природні порожнини тіла (порожнину суглоба, грудну, черевну порожнину і т. Д.), З пошкодженням або без пошкодження внутрішніх органів.

Всі без винятку рани, включаючи операційні, вважаються первинно забрудненими, тобто, що містять певну кількість мікроорганізмів. Однак в клінічній практиці має сенс виділення операційних ран, нанесених в стерильних умовах, в групу асептичних. Решта пошкодження (випадкові, бойові) в першу добу після ушкодження розглядаються, як бактеріально забруднені, в подальшому - як інфіковані.

Патологічна анатомія

Виділяють чотири зони рани: власне дефект, зону удару (контузії), зону струсу (коммоции) і зону з порушенням фізіологічних механізмів. Дефект може мати вигляд поверхні (наприклад, при скальпована або великих поверхневих забитих пошкодженнях), порожнини (наприклад, при різаних і глибоких забитих ранах) або глибокого каналу (при колотих, наскрізних та деяких сліпих вогнепальних пошкодженнях). Стінки дефекту утворені некротичними тканинами, між стінками знаходяться згустки крові, шматочки тканин, чужорідні тіла, а в разі відкритих переломів - ще і кісткові фрагменти.

У зоні контузії утворюються значні крововиливи, можливі переломи кісток і розриви внутрішніх органів. У зоні струсу спостерігаються осередкові крововиливи і розлади кровообігу - спазм дрібних судин, що змінюється їх стійким розширенням. У зоні порушених фізіологічних механізмів виявляються проходять функціональні порушення, мікроскопічні крововиливи і вогнища некрозу.

Загоєння відбувається поетапно, через розплавлення пошкоджених тканин, що супроводжується місцевим набряком і виділенням рідини, за яким слід запалення, особливо виражене при нагноєнні. Потім рана повністю очищається від некротичних тканин, в області дефекту формуються грануляції. Потім грануляції закриваються шаром свіжого епітелію, і поступово настає повне загоєння. Залежно від особливостей і розміру рани, ступеня її забруднення і загального стану організму можливо загоєння первинним натягом, загоєння під струпом або загоєння через нагноєння (вторинним натягом).

Симптоми і діагностика

Виникає біль, кровотеча, обмеження або порушення функції. Виразність всіх перерахованих симптомів може значно варіювати - від невеликих змін при поверхневих ранах до яскравої симптоматики при пошкодженні внутрішніх органів, кісток, сухожиль, суглобів, м`язів, нервів і великих судин. При невеликих ранах кровотеча капілярний або змішане, значної крововтрати не виникає. При пошкодженні внутрішніх органів і великих судин може спостерігатися велика крововтрата, розвивається травматичний шок.

Кров може виділятися назовні (зовнішня кровотеча) І в природну порожнину тіла (внутрішня кровотеча). В останньому випадку утворюється скупчення крові зі здавленням відповідного органу і порушенням його функції. при гемотораксе спостерігається здавлення легені, при гемоперікарде - серця, при гемартрозе - всіх структур суглоба і т. Д. Дрібні поверхневі ушкодження, як правило, не супроводжуються загальною симптоматикою. При важких травмах спостерігаються зниження артеріального тиску, тахікардія, блідість шкіри і слизових, нудота, запаморочення, слабкість і почастішання дихання.

При невеликих поверхневих ранах, що не супроводжуються загальними симптомами, діагноз виставляється на підставі клінічної картини. Детальне дослідження здійснюється в процесі ПХО. При великих і глибоких ранах з порушенням загального стану необхідні додаткові дослідження, перелік яких визначається з урахуванням локалізації пошкодження. При пошкодженнях в області грудей призначають рентгенографію грудної клітини, при пошкодженнях області живота - рентгенографію черевної порожнини, УЗД або лапароскопію і т. Д. При підозрі на порушення цілісності судин і нервів потрібна консультація нейрохірурга та судинного хірурга.

лікування ран

Невеликі поверхневі ушкодження обробляють в умовах травмпункту. При великих і глибоких ранах, відкритих переломах, проникаючих пораненнях, підозрі на порушення цілісності внутрішніх органів, судин і нервів потрібна госпіталізація в травматологічне, хірургічне або нейрохірургічне відділення. Необхідність в ушивання визначається в залежності від давності травматичного впливу. Первинну хірургічну обробку проводять тільки в першу добу після травми і при відсутності ознак запалення.

ПХО здійснюють під місцевою анестезією або під наркозом. Рану промивають, видаляють згустки крові і чужорідні тіла. Краї рани порожнини січуть, порожнину ще раз промивають і пошарово вшивають, залишаючи дренаж у вигляді гумового випускника, трубки або полутрубкі. Якщо область пошкодження нормально забезпечується кров`ю, не залишилося сторонніх предметів, що оточують тканини не розім`яті і не розчавлені, а краю стійко стикаються на всьому протязі (як на поверхні, так і в глибині), рана заживає первинним натягом. Приблизно через тиждень зникають ознаки запалення, і утворюється ніжний шкірний рубець.

Пошкодження давністю понад добу розглядаються, як несвіжі і ушивання не підлягають. Рана загоюється або під струпом, що займає трохи більше часу, або через нагноєння. В останньому випадку з`являється гній, навколо зони пошкодження утворюється демаркаційної вал. Нагноєння супроводжується загальною реакцією організму - спостерігається інтоксикація, підвищення температури, збільшення ШОЕ і лейкоцитоз. В цьому періоді здійснюють перев`язки і активне дренування. При необхідності проводять розтин гнійних затекло.

При сприятливому перебігу приблизно через 2 тижні рана очищається, починається процес загоєння. У цьому час зменшуються як місцеві, так і загальні симптоми запалення, стан хворого нормалізується. Результатом стає більш грубий рубець, ніж при первинному натягу. При значному дефекті тканин самостійне загоєння може не настати. У таких випадках потрібно пластика вільним шкірним клаптем або переміщеним шкірним клаптем.