Грип у дітей
Грип - гостре антропонозное захворювання, викликане РНК-вірус, дуже заразне, з аерогенним і контакт-побутовим шляхами передачі, що характеризується гострим початком, коротким інкубаційним періодом і общеінтоксікаціонного симптомами з переважним ураженням дихальних шляхів.
У нинішній епідобстановкі, згідно з даними НДІ інституту грипу, підвищення епідпорогу в 2016 році належить серотипу H1N1pdm09, так званого свинячого грипу. При цьому не виключено наявність дрейфу, як в антигене H, так і в антигене N - ці фактори погіршують ланки патонеза, що призводить і до почастішання блискавичного перебігу, і до формування необоротних поразок як у дітей, так і у дорослих. В даний час проводиться аналіз даних секвекнірованія внутрішніх генів (PB1, PB2, PA, NP, M, NS) даних вірусів. Але за офіційними даними ВООЗ, сезонний вірус A (H1N1) не зазнав значних змін в порівнянні з пандемічним штамом 2009 р, так що, є над чим подумати ...
Причини високої захворюваності:
• висока мінливість, зазначена вище-
• висока заразність, особливо в скупчених дитячих коллектівах-
• основне джерело - хвора людина, але найбільшу небезпеку становлять люди з абортивною плином, тронзіторние вірусоносії і реконволісценти. У першому випадку симптомів ще немає, а джерело є, в другому - симптомів може і не бути (рідкісний випадок), а в третьому симптомів вже немає, але виділення збудника є. Виділення вірусу від зараженого в навколишнє середовище відбувається протягом 7 днів. При певних умовах вірусовиделеніе може скласти близько 3-4 тижнів, зокрема при серотипу H1N1, при типі В - до 30 днів.
• епідемічного ризику залежить від ступеня вираженості катаральних симптомів.
На противагу епідраспространённості можна зіставити інші дані:
• відносно не стійкість у зовнішньому середовищі: віруси грипу виживают в повітряному середовищі до 4 годин-в висохлих і осіли краплях аерозолю до 2 тижнів-в кімнатній пилу до 5 тижнів-Так що, вологе прибирання з застосуванням будь-яких дезінфікуючих засобів майже повністю ліквідують небезпеку стійкості .
• Невисока летючість - радіус розсіювання вірусного аерозолю становить близько 1 м, але краплі діаметром в 1000мкм - видаляються на 11 м.
• Швидкий перехід аерозолю в дисперсну фазу: частинки діаметром до 25 мкм - висихають миттєво, близько 200 мкм - за 5,2 с. Час активності крапельної фази - незначна, і заражені частинки локалізовані безпосередньо перед хворим в радіусі до 1 м.
• Стійкий імунітет. Цей фактор залежить від: місцевого фактора (секреторного) + загального (гуморального і сироваткового) + клітинного іммунітета- Віруси повинні бути заблоковані на рівні секреторного (IgA) і гуморального імунітету (MG), а заражені клітини - блокуються на рівні клітинного імунітету з допомогою Тк (Т-кілери). При імунній відповіді на перший план виходить інтерферон. Далі включається складний ланцюг імунної відповіді, з формуванням клітин-пам`яті. Захисні титри антитіл зберігаються близько 6 міс після перенесеного захворювання, і титри антитіл до гемаглютиніну і нейрамінідазе1: 40 і вище також є показниками захисту. Через рік і більше, після перенесеного грипу, протигрипозний імунітет реалізується через імунну пам`ять.
Симптоми грипу у дітей
Інкубаційний період - від декількох годин, до 2 діб при А, і до 4 діб - при В. Початок гостре, майже блискавичне, і на перший план виходять: общеінтоксікаціонного симптоми у вигляді підйому температури до фебрильних цифр (38,8-39’C), слабкість, запаморочення. Відзначаються головні болі, частіше в лобовій частці, можуть бути болючі надбрівні дуги, очні яблука. Можливо відразу, або трохи пізніше - з`являються міалгії і артралгії. Общеінтоксікаціонного синдроми при грипі, нерідко починаються без провісників.
За клінічними формами:
1. Типові: катаральна, субтоксіческая, токсична
2. Атипова: стерта, молнеиносной (гіпертоксіческая)
Відео: Як лікувати грип? - Доктор Комаровський
По провідному клінічного синдрому (з урахуванням АФО дитячого віку):
1. Стенозуючий ларингіт (синдром крупа)
2. бронхообструкція (астматичний синдром)
3. Первинні ранні ураження легень (інтерстіцінальная пневмонія), сегментарні ураження легень
4. Церебральний синдром і нейротоксикоз
5. Абдомінальний
6. Геморагічний
7. Синдром раптової смерті
По тяжкості процесу:
1. Легка
2. середньотяжким
3. Важка
За характером ускладнень: пневмонія, міокардит, енцефаліт, менінгіт та ін.
Зміни з боку дихальних шляхів обумовлено двома факторами - епітеліотропним і капілляротоксіческім дією. Але ця тропность взаимообразно, тобто не у кожної тканини є рецептори до цього вірусу. Таким чином, формуються рінофарінгити, ларингіти, ларинготрахеїти з синдромом крупа, бронхіти з переважанням бронхообструктивного синдрому, різні пневмонії (відмінні по локалізації, морфології і перебігу процесу) в залежності від топіки поразок, будуть переважати ті чи інші симптоми: сухий або малопродуктивний кашель частіше в початку захворювання, дистанційні хрипи і задишка - в розпалі захворювання. Тяжкість перебігу пояснюється в даному випадку швидким розмноженням вірусу, масивно колонізують епітеліоцити дихальних шляхів, з паралельної репликацией віріона і поступовим знищенням клітин господаря і як наслідок - формування аутоантитіл. Морфологіеческі це проявляється геморагічним і гнійно-геморагічним трахеобронхітом, пневмонією. При несвоєчасному початку лікування (у перші 48 год), процеси можуть бути незворотні.
На користь розвиток пневмоній, тяжкості перебігу захворювання та ускладнень викликаних ними, а також незворотності процесів може служити генетична схильність людини до розвитку важких ускладнень + швидке приєднання бактеріальних інфекцій (в т.ч і ендогенної природи). Так що, в деяких летальні випадки, ятрогенной причини і зовсім немає, незворотність процесів вже визначена генетикою при інфікуванні, в т.ч і нинішнім штамом свинячого грипу.
Опис провідних клінічних симптомів грипу (в тому числі свинячого) в дитячому віці:
- Синдром крупа: гострий початок, що супроводжується занепокоєнням, осиплостью голосу (але не доходить до афонії), грубого гавкаючого кашлю, наростання задишки, ціанозу шкірних покривів.
Відео: Лікування грипу у малюків - 7 рад
- Бронхообструкція (астматичний синдром): занепокоєння з панічним компонентом, грудна клітка в фазі максимального вдиху, участь допоміжних м`язів в фазах дихання, втягнення міжреберних проміжків, перкуторно тимпанический відтінок звуку, при аускультації - свистячі хрипи, при декомпенсації процесу - цианотичность носогубного трикутника.
- Первинні ранні ураження легень:
• Інтерстіціональная пневмонія - крім общеінтоксікаціонного симптомів, рука об руку йдуть респіраторні порушення у вигляді задишки змішаного характеру (що досягає 100 в хв), частий, болісний нападоподібний кашель, кульминирует блювотою, у дітей перших місяців життя - пінисті виділення в кутах рота-
• Сегментарні ураження легень - частіше уражаються 2,3,4,5 сегменти правої легені, що пов`язано з циркуляторними розладами і набряком проміжної тканини легені в межах одного сегмента- відмінною рисою сегментарних уражень є невідповідність клінічних та рентгенологічних даних - тобто при повній відсутності або дуже слабкої вираженості клінічних симптомів, на рентгенограмі визначаються гомогенні великі тіні, відповідні розташуванню легеневого сегмента.
- Церебральний синдром і нейротоксикоз:
• Церебральний синдром включає в себе судомні, менінгеальні і Енцефалічний прояви: превалюють частіше тоніко-клонічні судоми, що охоплюють верхні кінцівки і м`язи обличчя, що тривають близько 2 хвилин-Менінгіальні симптоми проявляються головним болем і блювотою і ригідністю потиличних м`язів, при цьому, змін в лікворі ні-Енцефалічний синдром проявляється більш тривалими тоніко-клонічними судомами.
• Нейротоксикоз проявляється у вигляді головного інтенсивного болю без чіткої локалізації, часто супроводжуються блювотою, що не приносить полегшення.
-Абдомінальний синдром: біль у животі, локалізовані частіше навколо пупка, можливі епізодичні випадки діареї.
-Геморагічний синдром: носові кровотечі, дрібні точкові крововиливи в слизові оболонки, геморагічної висипом на шкірі.
Зміни з боку серцево-судинної системи: міокардити, які проявляються млявістю і малорухомістю у дітей, блідістю шкіри, лабільністю пульсу, на ЕКГ - зниження вольтажу всіх зубців. Але найчастіше, ці міокардити мають успішний результат.
З боку центральної нервової системи: менінгіт, менінгоенцефаліт, геморагічний енцефаліт. На перший план можуть виходити такі клінічні симптоми як судоми, світлобоязнь, гіперестезії і парестезії, також, крім загальномозкових, можуть приєднуватися і вогнищеві неврологічні симптоми.
Клінічні прояви можуть бути дуже варіабельні, т.к каппіляро- і епітеліотоксічность включають в себе можливість великих поразок як через велику площі гістологічної поширеності, так і з-за антигенної "схожості" різних тканин.
Особливості перебігу грипу у дітей від 1 до 3 років:
Протягом в цьому віці особливо важке з вираженою інтоксикацією, ураженням ЦНС, розвитку менінгоенцефаліческого синдрому. Слабкі прояви катаральних явищ. Сегментарні ураження легень, крупозний і астматичний синдром.
Грип у новонароджених і дітей перших років життя:
поступовий початок захворювання, з незначного підйому температури, гострим початком. Симптоми грипозної інтоксикації виражені часто незначно. На перший план виходять об`єктивні зміни: блідість шкірних покривів, відмова від грудей, відсутність прибавки у вазі. Іноді - слабкі каторальние явища у вигляді закладеності носа (сопіння), рідкого кашлю. Незважаючи на слабо виражені симптоми початкових проявів, подальший перебіг грипу важке з ризиком летальних випадків, зростаючих при свинячому грипі в 3 рази. Це обумовлено анатомо-фізіологічними особливостями дитячого організму і відсутністю іммунологіечкой пам`яті.
Найнесприятливішим ускладненням, що розвивається частіше у дітей - є синдром Рея, в основі якого визначається гострою енцефалопатією і жировою дистрофією печінки (патогенез цього синдрому вивчений недостатньо).
Діагностика грипу у дітей
1. Експрес-діагностика на виявлення вірусного антигену в епітелії слизових оболонок верхніх дихальних шляхів методом ІФА- результат готовий через 3 години.
2. Серологічна діагностика спрямована на виявлення наростання титру антитіл в 4 (для дітей в 2) і більше разів в парних сироватках узятих на початку хвороби і в період реконволесценціі. У практиці, зазвичай використовують РСК і РГГА.
У новонароджених визначаються материнські протигрипозні антитіла, які отримують грудне молоко - до 10 міс життя, а при штучному вигодовуванні - до 3 місяців. Пасивний імунітет, отриманий від матері - неповноцінний, тому при спалахах захворювань, в пологових будинках захворюваність новонароджених вище, ніж серед їхніх матерів.
Лікування грипу у дітей
Перш ніж говорити про лікування, завжди варто пам`ятати про багатьох факторах: рівні доказовості, бюрократичних перешкодах (не завжди, те що не доведено є бездіяльним і навпаки), формуванні стійкості до препарату. Так чи інакше, тільки ви відповідальні за здоров`я своїх дітей. Думайте виважено.
На даний момент, за даними ВООЗ та НДІ інстута грипу (останньому особисто я більше схильна довіряти), препаратами вибору вважаються:
- Інгібітори нейрамінідазди ("Таміфлю" і "Реленза"), "Арбідол", застосовують при перших ознаках грипу та для профілактики у дітей в вікових дозуваннях. Це противірусні препарати, діють безпосередньо на вірус.
- Інтерферони альфа і гамма: виферон, інтерферон, циклоферон і т.д. Це імуномодулятори.
Допустима комбінація перерахованих вище препаратів, але в цьому може бути компетентний тільки лікар, т.к при неправильному підборі засобів, можуть бути непередбачені ускладнення через індивідуальної нестерпності.
Що стосується добре відомого "ремантадину", То в даний час даний препарат не рекомендований для лікування грипу A / H1N1 / 2009. І це пов`язано з тим, що виділені сучасні штами вірусу H1N1pdm2009 стійкі до даного препарату.
Також необхідно включати і симптоматичну терапію:
- ліки від температури (ібупрофен, парацетамол, але ні в якому разі не аспірин),
- муколітики / мукорегулятори при кашлі (мукалтин),
- антигістамінні (супрастин),
- полівітамінні препарати.
Основні висновки, що стосуються лікування і звернення по медичну допомогу:
• при першому і можливий контакт дитини з потенціальноінфекціонним хворим, необхідно підвищити свою пильність у вигляді контролю температури, прийом профілактичних протигрипозних препаратів (Арбідол);
Відео: Грип - Школа доктора Комаровського
• Якщо ж симптоми у дитини вже з`явилися (мається на увазі в епідсезоні): підйом температури, погано піддається зниженню жарознижувальними, швидке наростання загальної інфекційно-токсичного симптоматики - необхідно звертатися за допомогою до лікаря.
• Якщо ставиться питання про госпіталізацію, ви повинні обговорити всі нюанси з Вашим лікуючим лікарем: якщо ви відмовляєтеся від госпіталізації самі або свою дитину, то чи розумієте ви все підступність блискавичного перебігу і розвитку незворотності за лічені годинник-
Якщо ж ваш лікуючий лікар не бачить потреби в госпітолізаціі, обговоріть з ним всі варіанти співпраці на взаємовигідних умовах, щоб протягом вже сталося захворювання завжди було під чітким контролем.
У будь-якому випадку, грип краще запобігти, ніж лікувати.
Профілактика грипу у дітей
В якості профілактики використовуються вакцини різних груп за схемою вакцинації. При вакцинації, використовуються живі аттенуіровані, і інактивовані вакцини (цільновіріонні, розщеплені, суб`едінічние). При виборі тієї чи іншої вакцинопрофілактики, завжди варто пам`ятати про те, що кожен тип вакцини має різні терміни і шляхи формування поствакцинального імунітету. Питання має вирішуватися планомірно і індивідуально, т.к пострівівочний імунітет зберігається протягом декількох років.
Щеплення проти грипу, по можливості, повинні отримувати всі діти, починаючи з 6 місячного віку, за деякими даними. Протипоказання до вакцинації мають діти наступної категорії:
- Діти з хронічними легеневими заболеваніямі-
- Діти з хворобами серця і судин у стадії неповної компенсаціі-
- Діти, які отримують імунодепресивні терапію і з іммунопатологіей-
- Діти з метаболічними порушеннями.
Для дітей, до 6 міс, важливо створити епідемічно сприятливі умови у вигляді імунізації дорослих, які перебувають в тісному контакті з цими дітьми.
Важливо повноцінне харчування дитини для підтримки імунітету.
