Гестоз

Гестозом або пізнім токсикозом вагітних називається ускладнений перебіг III триместру вагітності, що характеризується розвитком глибоких порушень в життєво важливих органах і системах, особливо в судинному руслі і кровообігу. Гестоз починає розвиватися після 18-20 тижнів вагітності, а виявляється найчастіше після 26-28 тижні.

Гестоз супроводжує 20-30% вагітностей і є однією з найбільш частих причин ускладнених пологів (в 13-16% випадків), в тому числі, материнської смертності і загибелі плоду. За клінічними формами гестозу розрізняють водянку, нефропатію, прееклампсію і еклампсію вагітних. Клінічні форми гестозу також можуть бути послідовними стадіями єдиного патологічного процесу, починаючись з набряків при водянці і поступово розвиваючись в найважчу форму - еклампсію.

Пізні токсикози вагітних поділяють на чисті і поєднані гестози. Чистий гестоз розвивається на тлі вагітності у жінок, які не страждають супутніми захворюваннями, а поєднаний - у жінок, що мають в анамнезі різні захворювання. Несприятливий перебіг гестозу спостерігається у вагітних, які страждають на гіпертонічну хворобу, нирковою патологією (пієлонефрит, гломерулонефрит), Захворюваннями жовчовивідних шляхів і печінки (дискенезии, раніше перенесений гепатит), Ендокринних залоз (наднирників, щитовидної, підшлункової залози), Порушеннями ліпідного обміну.

Причини і механізми розвитку гестозу

До сих пір акушерство і гінекологія мають кілька теорії про причини і розвитку гестозу, тому його часто називають "хворобою теорій". Кортико-вісцеральна теорія трактує гестоз як захворювання, при якому порушується фізіологічна взаємозв`язок між корою і підкірковими структурами головного мозку, що викликає рефлекторні зміни в судинах і системі кровообігу.

Важливе місце в розвитку гестоза відводиться порушення гормонального регулювання життєво важливих функцій, а також імунологічного конфлікту тканин плода і матері. Також висловлюються припущення про роль спадковості у виникненні гестозу. Загальноприйнятим вважається думка про комбінований вплив різних чинників в механізмі розвитку гестозу.

В основі порушень, що викликають гестоз, лежить виникнення генералізованого спазму судин, що викликає порушення кровопостачання тканин і органів. Судинний спазм викликає підвищення артеріального тиску, зменшення загального обсягу крові, що циркулює в судинному руслі. Ці механізми розвитку гестозу призводять до порушення харчування та нормального функціонування клітин і тканин.

Поразка внутрішньої оболонки судин - ендотелію обумовлює підвищення проникності судинної стінки і випотівання рідини в тканини, зміна плинності, в`язкості і згортання крові, схильність до тромбоутворення в судинному руслі. Найбільшою чутливістю до недостатнього кровопостачання і кисневого голодування мають клітини головного мозку, нирок, печінки і плацента.

При гестозі вагітних відбуваються структурні і функціональні порушення в головному мозку: порушення мікроциркуляції, утворення тромбів, дистрофічні зміни нервових клітин, розвиток мелкоточечних або дрібновогнищевий крововиливів, підвищення внутрішньочерепного тиску.

Порушення функціонування нирок при гестозі може проявлятися по-різному: від появи в сечі білка до розвитку гострої ниркової недостатності.

Розлад кровообігу в тканинах печінки при гестозі викликає розвиток вогнищевих некрозів і крововиливів.

Порушення плацентарного кровопостачання при гестозі веде до розвитку гіпоксії і внутрішньоутробної затримки розвитку плода.

Клінічні прояви гестозу

Рано проявом гестозу служить водянка, що характеризується затримкою в організмі рідини і появою стійких набряків. Спочатку набряки зазвичай бувають прихованими, і судити про них можна тільки по надмірного (понад 300 г в тиждень) або нерівномірного збільшення маси тіла. Поява видимих, явних набряків служить основою класифікації стадій водянки:

• I стадія водянки - набряки ніг (стоп і гомілок)
• II стадія водянки - набряки ніг і передньої черевної стінки живота
• III стадія водянки - набряки ніг, живота, рук і обличчя
• IV стадія водянки - генералізовані, універсальні набряки

Набряки при гестозі розвиваються в результаті зменшення діурезу і затримки в організмі рідини. Набряки спочатку утворюються на щиколотках, потім поширюються вище. Іноді набряки одночасно утворюються на обличчі. Вранці набряклість менш виражена, т. К. За час нічного сну рідина розподіляється по всіх тканинах рівномірно. Протягом дня набряки опускаються на нижні кінцівки і низ живота.

При водянці загальне самопочуття і стан вагітних зазвичай не порушується. При виражених набряках жінки скаржаться на стомлюваність, відчуття важкості в ногах, спрагу.

При розвитку гестозу набряки виявляються шляхом огляду, систематичного зважування жінки і вимірювання її діурезу. Про розвиток набряків при гестозі свідчить надмірна прибавка маси тіла і негативний діурез (переважання кількості випитої рідини над виділеної).

для нефропатії вагітних з гестозом характерне поєднання тріади симптомів: набряків, гіпертонії вагітних (підвищення артеріального тиску) і протеїнурії (появи в сечі білка). Навіть наявність будь-яких двох зазначених симптомів, дозволяє говорити про нефропатії.

Розвитку нефропатії при гестозі, як правило, передує водянка вагітних. Збільшення показників артеріального тиску до 135/85 мм рт.ст. і вище розцінюється як прояв нефропатії. При гестозі знати вихідні дані артеріального тиску до вагітності і в першій половині вагітності.

Патологічним підвищенням артеріального тиску у вагітних вважається збільшення його систолических показників від 30 мм рт.ст. і вище в порівнянні з вихідними цифрами і диастолических - від 15 мм рт.ст. і вище. Особливо важливим показником при гестозі є підйом діастолічного тиску, що свідчить про зниження плацентарного кровообігу і кисневої недостатності плода.

Розвиток небезпечних ускладнень при гестозі (кровотеч, передчасного відшарування плаценти, загибелі плоду) Викликається не стільки високими показниками артеріального тиску, скільки його коливаннями.

Протеїнурія (поява в сечі білка) при гестозі свідчить про прогресування перебігу нефропатії. При цьому у вагітної добовий діурез (об`єм сечі) знижується до 500-600 мл або менше. Чим нижче діурез і триваліший перебіг нефропатії, тим гірше подальший прогноз на перебіг і результат вагітності.

Також погіршують прогноз поєднані форми гестозу - нефропатія, що розвинулася на тлі гіпертонії, нефриту, вад серця і т. д. При тривалому перебігу нефропатія може перейти в більш важку стадію гестозу - прееклампсію, викликати розвиток ниркової недостатності, кровотеч, передчасних пологів, гіпоксії і гіпотрофії плода, асфіксії новонароджених, внутрішньоутробної загибелі плоду. При обстеженні жінок з гестозом важливе діагностичне значення має характеристика судин очного дна, що відображають стан мозкового кровообігу.

Прееклампсія при гестозі вагітних зазвичай розвивається з важких форм нефропатії і характеризується переважним розладом кровообігу центральної нервової системи. До симптомів нефропатії в цій стадії гестоза приєднуються головні болі, тяжкість в потилиці, біль у правому підребер`ї і надчеревній ділянці, нудота, нерідко блювота.

Також відзначаються порушення пам`яті, сонливість або безсоння, дратівливість, млявість, байдужість, розлад зору (відчуття пелени, туману, сітки і миготіння мушок перед очима), що свідчать про порушення кровообігу головного мозку та ураженні сітківки.

Нерідко виникають болі в епігастрії та правому підребер`ї, обумовлені дрібними крововиливами в стінки шлунка і тканини печінки.

Основні показники, що характеризують стадію прееклампсії гестозу вагітних:

• артеріальний тиск - 160/110 мм рт.ст. і вище-
• кількість білка в сечі - від 5 г і більше в добу-
• діурез менше 400 мл-
• зорові і мозкові нарушенія-
• нудота і рвота-
• зниження тромбоцитів в крові і показників системи згортання крові-
• розлад функцій печінки.

Найбільш важким проявом гестозу вагітних є еклампсія, що характеризується прогресуванням ознак нефропатії і прееклампсії, а також судомами з втратою свідомості.

При еклампсії розвиток судомного нападу може бути спровоковано зовнішніми дратівливими факторами: річкою болем, звуком, яскравим світлом, стресом. Тривалість судомного нападу становить 1-2 хвилини, починається з посмикування м`язів повік, обличчя, поширюючись потім на м`язи кінцівок і всього тіла. Погляд застигає, зіниці закочуються під рухому повіку, куточки рота опускаються, пальці рук стискуються в кулаки.

Через 30 секунд розвиваються тонічні судоми: тіло вагітної напружується і витягується, хребет вигинається, голова закидається назад, щелепи стискаються, шкіра набуває синюшного відтінку. З огляду на задействованности дихальних м`язів настає припинення дихання і втрата свідомості. У цей період може наступити крововилив в головний мозок і смерть вагітної.

Через 10-20 секунд наступають клонічні судоми: пацієнтка б`ється в судомах, безперервно рухаючи руками і ногами і, як би, підстрибуючи в ліжку. Через 30 секунд -1,5 хвилини, до кінця нападу судоми слабшають і припиняються, з`являється хрипке, з виділенням піни з рота, дихання. Нерідко, в зв`язку з прикушення мови, піна забарвлюється кров`ю.

Ще через 30 секунд дихання вирівнюється, шкіра рожевіє, зіниці звужуються. Після повернення свідомості пацієнтка не пам`ятає про припадку, відчуває загальну слабкість і головний біль. Будь-які подразники (ін`єкції, гучні розмови, дослідження, біль) можуть викликати початок нового нападу.

При еклампсії можуть виникати небезпечні для життя матері і плоду ускладнення: геморагічний інсульт, набряк мозку і легких, відшарування сітківки, відшарування плаценти, крововиливи в нирки і печінку, кома. При гестозі небезпечно розвиток бессудорожная форми еклампсії, коли коматозний стан розвивається раптово на тлі високих показників артеріального тиску. Часто така форма еклампсії обумовлена крововиливом в мозок і веде до летального результату.

Еклампсію при гестозі вагітних слід диференціювати від епілептичного нападу, який характеризується наявністю епілепсії в анамнезі жінки, нормальних аналізів сечі і показників артеріального тиску, епілептичного крику перед судорожним нападом.

діагностика гестозу

При діагностиці гестозу беруть до уваги амнестические дані, скарги вагітної, результати об`єктивного та лабораторного досліджень. З метою оцінки ступеня порушень при гестозі доцільно провести дослідження:

• згортання крові (коагулограма) -
• загального аналізу крові-
• загального і біохімічного аналізів сечі-
• біохімічних показників крові-
• співвідношення об`єму вживаної рідини і виділеної сечі-
• артеріального тиску-
• динаміки зміни маси тіла-
• стану очного дна.

Для уточнення стану плода та плацентарного кровотоку при гестозі проводиться УЗД та доплерографія. При гестозі додатково необхідні консультації окуліста, терапевта, невролога, нефролога.

ускладнення гестозу

Розвиток ускладнень гестозу завжди пов`язане із загибеллю вагітної і плода. Перебіг гестозу може ускладнитися розвитком ниркової і серцевої недостатності, набряку легенів, крововиливами в печінку, надниркові залози, нирки, кишечник, селезінку, підшлункову залозу.

Характерними ускладненнями гестозу є передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, плацентарна недостатність, яка веде до затримки розвитку, гіпоксії і гіпотрофії плода. При тяжкому перебігу гестозу може розвиватися HELLP-синдром, назва якого є абревіатурою симптомів: H - гемолізу, EL - підвищення рівня печінкових ферментів, LP - зниження рівня тромбоцитів.

лікування гестозу

Основними принципами лікування виник гестозу є: здійснення госпіталізації та дотримання лікувально-охоронних заходів, усунення порушень у функціонуванні життєво важливих органів і систем, дбайливе і швидке розродження.

Амбулаторне лікування гестозу допускається лише при I стадії водянки. Вагітні з важкими гестозами (нефропатія, прееклампсією, еклампсією) госпіталізуються в стаціонари з наявністю реанімаційного блоку і відділення для недоношених дітей. В особливо важких випадках гестозу показано дострокове переривання вагітності.

Лікувальні заходи при гестозі спрямовані на профілактику і лікування ускладненої вагітності і внутрішньоутробних порушень плода (гіпоксії, гіпотрофії і затримки розвитку) шляхом нормалізації:

• діяльності центральної нервової системи-
• циркуляції, згортання, в`язкості крові-
• обмінних процесів-
• стану судинної стінки-
• показників артеріального тиску-
• водно-сольового обміну.

Тривалість лікування гестозу залежить від ступеня вираженості його проявів. При легкому ступені нефропатії госпіталізація здійснюється не менше, ніж на 2 тижні, при середньому ступені - на 2-4 тижні з урахуванням стану плода та вагітної з подальшою випискою під спостереження в жіночій консультації. Важкі форми гестозів (нефропатії, прееклампсії та еклампсії) лікуються в стаціонарі під наглядом реаніматологів аж до розродження.

Дострокове розродження при гестозі показано при:

1. стійкою нефропатії середньої тяжкості, якщо ефект від лікування відсутній протягом 7-10 днів-
2. важких формах гестозу у випадках безуспішності заходів інтенсивної терапії протягом 2-3 ч-
3. нефропатії, що супроводжується затримкою розвитку і росту плода на тлі проведеного лікування-
4. еклампсії і її ускладненнях.

Самостійні пологи при гестозах вагітних допускаються при задовільному стані породіллі, ефективності терапії, що проводиться, відсутності внутрішньоутробних порушень розвитку плода за результатами кардіомоніторного і ультразвукового досліджень. Негативна динаміка в стані вагітної з гестозом (підвищення показників артеріального тиску, наявність мозкових симптомів, наростання гіпоксії плода) служить показанням до оперативного розродження.

профілактика гестозу

Факторами, що призводять до розвитку гестозу, є: спадкова схильність, хронічна патологія внутрішніх органів у вагітної (нирок, серця, печінки, судин), резус-конфлікт, багатоплідна вагітність, великий плід, вагітність у жінки старше 35 років. Профілактика гестозу у жінок з факторами ризику повинна проводитися з початку II триместру вагітності.

З метою запобігання розвитку гестозу у вагітних рекомендується організація раціонального режиму відпочинку, харчування, рухової активності, перебування на свіжому повітрі. Навіть при нормальному розвитку вагітності необхідне обмеження вживання рідини і солі, особливо в другій її половині.

Важливою складовою профілактики гестозу є ведення вагітності протягом усього терміну: рання постановка на облік, регулярні відвідування, контроль маси тіла, артеріального тиску, лабораторні дослідження сечі і т. Д.

Призначення медикаментозної профілактики при гестозах залежить від супутніх захворювань і проводиться за індивідуальними показаннями.