Передчасне відшарування плаценти

Передчасне відшарування плаценти є серйозним ускладненням, що ставить під загрозу життя матері і плоду і вимагає проведення невідкладних лікарських заходів. В акушерстві та гінекології розрізняють передчасне відшарування нормально розташованої плаценти при її локалізації в верхніх відділах матки, на стінках тіла або дна, і відшарування предлежащей плаценти, розташованої в області маточного зіва. Передчасне відшарування плаценти може розвинутися, як протягом вагітності, так і в процесі пологів. Частота даної патології зустрічається в 0,4-1,4% всіх вагітностей.

У процесі вагітності на плаценту чинять тиск, з одного боку, м`язи матки, з іншого - плодове яйце і навколоплідної рідини. У нормі ці сили врівноважуються значну еластичність плацентарної тканини з огляду на її губчастого будови і нижчу здатність до скорочення ділянки матки, до якого прикріплена плацента. Ці механізми при нормальній вагітності виключають розвиток передчасного відшарування плаценти.

Причини передчасного відшарування плаценти

Сучасні погляди на етіологію передчасного відшарування плаценти в якості провідного чинника виділяють розвиток васкулопатії - судинних змін, що порушують матково-плацентарний кровообіг. Судинні порушення можуть виникати при наявності у вагітної соматичних захворювань (пієлонефриту, гіпертонічної хвороби, ожиріння, цукрового діабету), Токсикозів (гестозу) та ін.

Васкулопатії характеризуються підвищеною проникністю, крихкістю і ламкістю капілярів, множинними інфарктами і тромбозами в тканини плаценти. Порушення контакту плаценти і стінки матки супроводжується скупченням крові між стінкою матки і плацентою з утворенням ретроплацентарной (позадіплацентарной) гематоми, ще більш посилює відшарування плаценти.

Існує теорія, що розвиток передчасного відшарування плаценти є наслідком хронічно протікає матково-плацентарної недостатності, причини якої криються в запальних, дегенеративних та інших патологічних процесах матки і плаценти. Такі зміни зустрічаються при хронічних ендометритах, ендоцервіцитах, міомі матки, анатомічних аномаліях матки, переношеної вагітності.

Як фактори ризику передчасного відшарування плаценти також виділяють травми живота, багатоплідність, багатоводдя, коротку пуповину, численні пологи або переривання вагітності, запізніле розтин плодового міхура, анемію, шкідливі звички, аутоімунні захворювання (ВКВ).

У рідкісних випадках передчасне відшарування плаценти розвивається у відповідь на введення будь-яких препаратів (білкових розчинів, донорської крові).

Варіанти передчасного відшарування плаценти

За площею відторгнутого ділянки розрізняють часткову і повну тотальну передчасне відшарування плаценти. Тотальна (повна) відшарування супроводжується загибеллю дитини через припинення газообміну між організмами матері і плоду.

Часткова відшарування плаценти відбувається на обмеженій ділянці і може мати прогресуюче або непрогресуюче перебіг. При непрогрессірующім характер передчасного відшарування плаценти настає тромбування судин матки і подальше відділення плаценти припиняється. Подальший перебіг вагітності і пологів при цьому не порушується. У разі прогресуючої відшарування гематома наростає, відділення плаценти триває, що призводить до патологічного перебігу вагітності та пологів.

За локалізацією зони відділення плацентарної тканини виділяють крайову (периферичну) і центральну передчасне відшарування плаценти. У разі передчасного відшарування центральної частини плаценти зовнішня кровотеча може отсутствовать- відшаровування крайової частини зазвичай супроводжується витіканням крові з статевих шляхів. При відсутності зовнішньої кровотечі кров просочує товщу міометрія, що призводить до пошкодження нервово-м`язового апарату матки, втрати її збудливості і скоротливої здатності. У важких випадках кров може проникати в навколоплідні води і черевну порожнину.

Симптоми передчасного відшарування плаценти

Ознаки передчасного відшарування плаценти включають кровотеча, біль і напругу в матці, гіпоксію та порушення серцевої діяльності з боку плода.

Кровотеча при передчасне відшарування плаценти може бути зовнішнім, внутрішнім і змішаним (внутрішньо-зовнішнім) з виділенням червоної або чорної крові в залежності від давності відшарування. Величину крововтрати при внутрішньому або внутрішньо-зовнішній кровотечі визначити важко, тому в практиці орієнтуються на обсяг зовнішньої крововтрати і стан вагітної (показники пульсу, тиску, Hb та ін.).

Напруженість матки і болю в животі при передчасне відшарування плаценти присутні практично завжди. Біль може бути тупий, нападоподібному, з іррадіацією в лоно, стегно або поперек, локальної або розлитої. При пальпації гінеколог визначає, що матка напружена і має щільну консистенцію.

Ступінь внутрішньоутробного страждання плода при передчасне відшарування плаценти обумовлена площею готелю ділянки плацентарної тканини. При відшаруванні більше 1/4 площі плаценти плід починає відчувати гіпоксію, при відшаруванні 1/3 - гіпоксію важкої степені при відторгненні понад 1 / 3-1 / 2 поверхні плаценти настає внутрішньоутробна загибель плода.

По тяжкості клінічних проявів розрізняють легку, середньотяжкі і тяжкі форми передчасного відшарування плаценти.

Легка ступінь передчасного відшарування плаценти може не проявлятися виразними симптомами і часто виявляється при плановому УЗД або при огляді плаценти після пологів.

Среднетяжелая форма патології характеризується болями в животі і незначними виділеннями крові і згустків з статевих шляхів. Пальпаторно визначається кілька напружена матка, локальна помірна болючість. При аускультації плода вислуховуються порушення з боку серцевої діяльності, що свідчать про гіпоксії різного ступеня.

При важкій формі передчасного відшарування плаценти спостерігаються раптові інтенсивні розпираючий біль в животі, різка слабкість, запаморочення, іноді - запаморочення, блідість шкіри, тахікардія, гіпотонія. З статевих шляхів виділяється помірна кількість темної крові. Відзначається різке напруження і асиметрія матки: на одній її стороні пальпується хворобливе випинання. Серцебиття плоду аускультативно не визначається.

Діагностика передчасного відшарування плаценти

При розгорнутих проявах передчасного відшарування плаценти діагностика незатруднітельна. При цьому враховується наявність больового синдрому, кровотечі, порушень гемодинаміки, гіпоксичних страждань плоду.

Проведення гінекологічного дослідження виявляє гіпертонус матки, її локальну або розлиту болючість, асиметрію.

В процесі УЗД встановлюється локалізація плаценти, величина ділянки відшарування. При доплерографії матково-плацентарного кровотоку виявляються порушення трансплацентарной гемодинаміки. ступінь гіпоксії плода встановлюється за допомогою кардіотокографії або фонокардіографії.

Легка ступінь передчасного відшарування може бути виявлена при огляді вже народилася плаценти по характерному невеликому вдавлення на її поверхні, заповненому темними кров`яними згустками.

Лікування передчасного відшарування плаценти

Тактика при передчасне відшарування плаценти залежить від часу розвитку патології (вагітність, пологи), вираженості кровотечі, стану вагітної і плода.

Вагітні з ознаками передчасного відшарування плаценти госпіталізуються в акушерське відділення стаціонару.

При часткової непрогрессірующім відшаруванні на терміні до 36 тижнів. призначається постільний режим, спазмолітичну, токолітична, кровоспинна, антианемічні терапія. Лікування проводиться під контролем коагулограми, динамічного УЗД і доплерографії. При вказівках на прогресування передчасного відшарування плаценти виникає необхідність в дострокове пологах. При готовності родових шляхів (вкороченні, размягчении шийки матки, прохідності цервікального каналу) проводиться амніотомія- пологи можуть вестися природним шляхом з ретельним кардіомоніторинг.

При середньо-і важкої передчасне відшарування плаценти вибір робиться на користь оперативного розродження. При важкому ступені відшарування кесарів розтин виконується незалежно від терміну гестації і життєздатності плода. Після вилучення плода і відділення плаценти видаляються згустки, оглядаються стінки матки, уточнюється стан міометрія. При виражених змінах матки показана гістеректомія.

Незалежно від способу розродження проводиться відновлення крововтрати, протишокова терапія, корекція анемії і порушень згортання крові за допомогою інфузійної і трансфузійної терапії. Для профілактики післяпологових кровотеч призначаються утеротонические препарати (окситоцин, простагландини, метілергометрін).

Прогноз і профілактика передчасного відшарування плаценти

Легка форма непрогрессірующім передчасного відшарування плаценти прогностично найбільш сприятлива. При більш важкому перебігу виникає небезпека для вагітної і плода. У важких випадках може наступити внутрішньоутробна загибель плода. Основна загроза для жінки полягає в розвитку геморагічного шоку з ДВС-синдромом.

Профілактика передчасного відшарування плаценти полягає у своєчасній терапії общесоматической і гінекологічної патології жінок, які планують вагітність-лікуванні пізнього токсикозу, динамічному відстеження матково-плацентарного кровотоку на всіх етапах ведення вагітності.