Розрив селезінки

Розрив селезінки - досить поширене пошкодження, яке зустрічається при різних високоенергетичних травмах: падіннях з висоти, промислових, природних, залізничних або автодорожніх катастрофах. Через високу ймовірність рясного кровотечі становить безпосередню небезпеку для життя, вимагає проведення негайного оперативного втручання. Найчастіше зустрічається у осіб працездатного віку, що обумовлено їх більш високою фізичною активністю і більш високим ризиком потрапляння в екстремальні ситуації.

Розриви селезінки можуть бути ізольованим пошкодженням, а також зустрічатися в складі поєднаної і множинної травми (політравми). Часто спостерігаються одночасні ушкодження печінки, брижі і товстої кишки. Можливо поєднання з переломами ребер, пошкодженням грудної клітини, переломом хребта, ЧМТ, переломом таза, переломами кісток кінцівок та іншими ушкодженнями. Лікування даної патології здійснюють травматологи і абдомінальні хірурги.

Селезінка - паренхіматозний орган, розташований у верхній лівій частині черевної порожнини, ззаду від шлунка, на рівні IX-XI ребер. Покрита капсулою. Має форму подовженої і уплощенной півсфери, яка опуклою стороною звернена до діафрагми, а увігнутої - до органів черевної порожнини. Селезінка не належить до життєво важливих органів. Є основним джерелом лімфоцитів, продукує антитіла, бере участь в руйнуванні старих тромбоцитів і еритроцитів, виконує функцію депо крові.

До числа факторів, що привертають, що підвищують ймовірність пошкодження селезінки, відносяться недостатньо міцна тонка капсула, повнокров`я органу і його мала рухливість. З іншого боку, ці чинники нівелюються тим, що селезінка досить надійно захищена від зовнішніх впливів ребрами. Імовірність розриву селезінки в результаті травми збільшується при патологічних процесах, що супроводжуються спленомегалією і підвищенням рихлості паренхіми. Крім того, міцність селезінки в деякій мірі залежить від ступеня її кровонаповнення, положення органу в момент травми, фази дихання, наповнення кишечника і шлунка.

Класифікація розривів селезінки

Виділяють наступні види розривів селезінки:

• Контузія - спостерігається розрив ділянки паренхіми при збереженні цілісності капсули органу.
• Розрив капсули без значного пошкодження паренхіми.
• Одномоментний розрив селезінки - одномоментне пошкодження капсули і паренхіми.
• Двухмоментное розрив селезінки - розрив паренхіми, за яким через деякий час слід розрив капсули.
• Розрив капсули і паренхіми з самостійної тампонадой (уявний двухмоментное розрив) - розрив паренхіми швидко "закривається" згустком крові і кровотеча припиняється ще до появи вираженої клінічної симптоматики. В подальшому згусток вимивається потоком крові, кровотеча відновлюється.
• Уявний трехмоментной розрив - двухмоментное розрив, за яким через деякий час слід самостійна тампонада, а пізніше - вільний пізніше кровотеча.

Найчастіше спостерігаються одномоментні розриви селезінки з негайним виникненням кровотечі в черевну порожнину. Двухмоментное розриви становлять близько 13% від загальної кількості закритих ушкоджень селезінки, часовий період між моментом травми і початком кровотечі в черевну порожнину коливається від декількох годин до 1-2,5 тижнів. Причиною розриву капсули при вже наявної центральній або подкапсульной гематоми стає фізичне напруження, чхання, кашель, ходьба, акт дефекації, поворот в ліжку і інші обставини, що викликають підвищення тиску в селезінці.

Більшість розривів селезінки невеликі, супроводжуються стертою симптоматикою і діагностуються лише через кілька годин, коли стан хворого погіршується через тривалу крововтрати і скупчення достатньої кількості крові в черевній порожнині. Профузні кровотеча з різким наростанням клінічних симптомів частіше спостерігається при двухмоментное пошкодженнях селезінки.

Симптоми розриву селезінки

Клініка ушкоджень селезінки відрізняється великою різноманітністю. Виразність і наявність тих чи інших проявів залежать від ступеня розриву, наявності або відсутності супутніх ушкоджень, а також часу з моменту травми. Відразу після травматичного впливу може спостерігатися або нерезкое погіршення стану, або картина гострої крововтрати без перитонеальних ознак, що свідчать про пошкодження паренхіматозного органу. Основними скаргами в перші години є болі в районі лівого підребер`я і верхніх відділах живота. Приблизно у половини пацієнтів болю іррадіюють в ліву лопатку і ліве плече.

Більшість хворих приймають вимушену позу: на лівому боці з підібраними ногами або на спині. Черевна стінка не бере участі в акті дихання. Ступінь напруги черевної стінки і вираженість больового синдрому при пальпації живота може значно варіювати як у різних хворих, так і у одного і того ж пацієнта в різні періоди після травми. В окремих випадках (при колапсі або шоці) Напруга м`язів живота може бути відсутнім. Притуплення звуку в пологих відділах живота при перкусії спостерігається тільки при значній кровотечі. Через деякий час після травми розвивається парез кишечника, виявляється відсутністю дефекації, затримкою газів і здуттям живота.

Поряд з місцевими симптомами, спостерігається картина наростаючою гострої крововтрати: блідість, липкий холодний піт, зниження артеріального тиску, почастішання пульсу, блювота і нудота, запаморочення, прогресуюча слабкість, задишка і шум у вухах. Надалі можливо рухове збудження, що змінюються втратою свідомості, а також почастішання пульсу понад 120 уд / хв і зниження артеріального тиску нижче 70 мм рт. ст. При цьому точно встановити причину кровотечі на підставі одних лише клінічних ознак вдається не завжди, оскільки більшість перерахованих вище симптомів (за винятком болю в лівому підребер`ї) непатогномонічни і з`являються при будь-яких гострих катастрофах в животі.

Діагностика розривів селезінки

Аналізи крові на початкових етапах обстеження малоінформативними, оскільки через механізмів компенсації крововтрати склад периферичної крові може залишатися в межах норми протягом декількох годин. Діагноз виставляється на підставі клінічних ознак, даних рентгенографії грудної клітини та рентгенографії живота. На рентгенівських знімках зліва під діафрагмою визначається гомогенна тінь. Додатковими ознаками розриву є обмеження рухливості і високе стояння лівого купола діафрагми, розширення шлунка, зміщення лівої частини ободової кишки і шлунку вправо і донизу. При мізерної клінічної симптоматикою, подкапсульних і центральних гематомах селезінки дані рентгенографії часто неспецифічні. Може знадобитися ангіографія, однак цей метод не завжди застосуємо через великих затрат часу, відсутність необхідного обладнання або фахівців.

В даний час у зв`язку з широким розповсюдженням ендоскопічних методів все більшого значення в діагностиці розривів селезінки набуває лапароскопія. Ця методика дозволяє не тільки швидко підтвердити наявність кровотечі в черевну порожнину, а й точно встановити його джерело. При відсутності ендоскопічного обладнання альтернативою лапароскопії може стати лапароцентез - метод, при якому передню черевну стінку проколюють троакаром (порожнистим інструментом), потім вводять через троакар катетер і виконують аспірацію вмісту черевної порожнини. Дана методика дає можливість підтвердити наявність кровотечі в черевну порожнину, але не дозволяє встановити його джерело.

Лікування розривів селезінки

Кровотечі при розривах селезінки вкрай рідко зупиняються самостійно, тому така травма є показанням для екстреного хірургічного втручання. Операція повинна бути проведена в якомога більш ранні терміни, оскільки наростаюча крововтрата погіршує прогноз. При можливості перед початком втручання домагаються стабілізації гемодинаміки, здійснюючи переливання крові і кровозамінників. Якщо гемодинамічні показники не вдається стабілізувати, операцію проводять навіть при важкому стані пацієнта, паралельно продовжуючи здійснювати активні реанімаційні заходи.

Класичним загальновизнаним в травматології та абдомінальної хірургії способом зупинки кровотечі при будь-яких розривів селезінки вважається повне видалення органу. Однак в останні роки, поряд з повним видаленням, при відриву фрагментів і неглибоких одиночних ушкодженнях деякі хірурги в якості варіанту розглядають операцію, що збереже - ушивання селезінки. Безумовними показаннями до повного видалення органу є великі розриви і розтрощення, розриви в області воріт, великі рвані і наскрізні рани, неможливість надійного ушивання рани і прорізування швів. У післяопераційному періоді після ушивання або видалення селезінки продовжують внутрішньовенні інфузії крові і кровозамінників, проводять корекцію порушень діяльності різних органів і систем, призначають знеболюючі і антибіотики.