Перелом виростків великогомілкової кістки

Перелом виростків великогомілкової кістки - внутрішньосуглобове пошкодження бічних відділів верхньої епіфіза великогомілкової кістки. Виявляється у людей будь-якого віку і статі. Виникає внаслідок прямого удару в область колінного суглоба, падіння на коліно або на випрямлені ноги (в останньому випадку, як правило, утворюються переломи з вдавлення уламків). Іноді даний вид переломів великогомілкової кістки спостерігається при автодорожньої травмі внаслідок удару коліном об передню панель. Найчастіше діагностуються переломи зовнішньоговиростків, друге місце за поширеністю займають переломи обох виростків і третє - переломи внутрішнього виростка.

Переломи можуть бути повними або неповними, зі зміщенням або без зміщення. До неповним пошкоджень відносяться розтрощення хряща, обмежені вдавлення і тріщини. Повні пошкодження супроводжуються відділенням всього виростка або його частини. Переломи виростків можуть поєднуватися з пошкодженням зв`язок колінного суглоба, ушкодженнями менісків, переломами малогомілкової кістки і межмищелкового піднесення. При автодорожніх подіях і падіннях з висоти можуть також виявлятися переломи інших кісток кінцівок, ЧМТ, переломи тазу і хребта, тупа травма живота і ушкодження грудної клітини.

Симптоми і діагностика переломів виростків великогомілкової кістки

У момент травми з`являється різкий біль в коліні. Коліно збільшено в обсязі, при переломі внутрішнього виростка може виявлятися варусна деформація, при переломі зовнішнього - вальгусная. Рухи і опора різко обмежені. Спостерігається патологічна рухливість при бічних рухах в суглобі. Акуратно натискаючи на виростків одним пальцем, зазвичай можна чітко визначити зону максимальної хворобливості. є виражений гемартроз, який іноді стає причиною різкого розширення суглоба і порушень місцевого кровообігу.

Основним методом інструментальної діагностики є рентгенографія колінного суглоба. Рентгенівські знімки виконують у двох проекціях. В абсолютній більшості випадків це дозволять достовірно встановити не тільки факт наявності переломів, але і характер зміщення уламків. При неоднозначних результатах рентгенографії пацієнта направляють на КТ суглоба. При підозрі на супутнє пошкодження мягкотканних структур (зв`язок або менісків) призначають МРТ колінного суглоба. Іноді переломи виростків супроводжуються здавленням нервів і судин, при підозрі на пошкодження судинно-нервового пучка (пошкодження судини і пошкодження нерва) Призначають консультації судинного хірурга і нейрохірурга.

Лікування переломів виростків великогомілкової кістки

Лікування даної патології здійснюється в умовах травматологічного відділення. При надходженні травматолог виконує пункцію колінного суглоба і вводить в суглоб новокаїн для знеболювання перелому. Подальша тактика визначається з урахуванням особливостей ушкодження. При неповних переломах, тріщинах і крайових переломах без зміщення накладають гіпс на 6-8 тижнів., Призначають ходьбу на милицях, направляють пацієнта на УВЧ і ЛФК. Після припинення іммобілізації рекомендують продовжувати використовувати милиці і не спиратися на кінцівку протягом 3 місяців з моменту травми.

при переломах зі зміщенням в залежності від виду перелому використовується одномоментна ручна репозиція з наступним витягуванням або витягування без попередньої репозиції. Наявність незначної зміщення допускає використання клейового витягнення. При переломі одного виростка або обох виростків зі значним зміщенням, а також при переломі одного виростка з підвивихи або вивихом іншого виростка накладають скелетневитягування. Витягування зазвичай зберігають протягом 6 тижнів, весь цей час проводять ЛФК. Потім витягування знімають, пацієнту рекомендують ходьбу на милицях без навантаження на ногу. Відмінною особливістю внутрішньосуглобовихпереломів є уповільнене зрощення, тому легке навантаження на ногу дозволяють тільки через 2 місяці, а повну опору - через 4-6 міс.

Показанням до оперативного втручання є безуспішна спроба вправляння уламків, різко виражена компресія відламків, обмеження фрагмента в порожнині суглоба, здавлення судин або нервів і перелом межмищелкового піднесення зі зміщенням при безуспішності закритої репозиції. Оскільки використання скелетного витягування в значній кількості випадків не дозволяє домогтися точного зіставлення відламків, в даний час список показань до операції розширюється, фахівці в області травматології все частіше пропонують пацієнтам хірургічне втручання не тільки при перерахованих вище пошкодженнях, але і при будь-яких переломах виростків з досить вираженим зміщенням фрагментів.

При звичайних свіжих ушкодженнях виробляють артротомію. Фрагменти, вільно лежать в порожнині суглоба, видаляють. Великі уламки вправляють і фіксують гвинтом, цвяхом, спицями або спеціальними Г-і Т-образними опорними пластинами. при многооскольчатих пошкодженнях і відкритих переломах здійснюють зовнішній остеосинтез з використанням апарату Ілізарова.

При свіжих переломах зі значною компресією, неправленая і застарілих переломах, а також вторинному осіданні виростків через передчасної навантаження на ногу виконують кістковопластичними операцію по Ситенко. Розкривають суглоб, виробляють остеотомії, піднімають верхній фрагмент виростка так, щоб його суглобова поверхня розташовувалася на одному рівні і в одній площині з поверхнею другого виростка, а потім вводять в щілину клин, виготовлений з аутогенного або гетерогенної кістки. Фрагменти скріплюють стягивающими шурупами і пластиною.

Після проведення остеосинтезу рану пошарово вшивають і дренують. При стабільній фіксації іммобілізація в післяопераційному періоді не потрібно. Дренаж видаляють на 3-4 добу, потім починають ЛФК з пасивними рухами для запобігання розвитку посттравматичної контрактури суглоба. Призначають теплові процедури. Після зменшення болю переходять до активної розробки суглоба. Легку осьову навантаження на кінцівку при звичайному остеосинтезе дозволяють через 3-3,5 міс., При проведенні кісткової пластики - через 3,5-4 міс. Повна опора на ногу можлива через 4-4,5 міс.

Прогноз при адекватному зіставленні уламків, дотриманні рекомендацій лікаря і термінів лікування зазвичай задовільний. Відсутність повної анатомічної репозиції, а також передчасна осьова навантаження на суглоб можуть спровокувати осідання уламка, що стає причиною формування вальгусной або варусной деформації кінцівки з подальшим розвитком прогресуючого посттравматичного артрозу.