Розрив стравоходу
розрив стравоходу
Розрив стравоходу відноситься до невідкладних станів, які потребують проведення низки екстрених хірургічних заходів. Запізніла діагностика розриву стравоходу призводить до тяжких гнійних ускладнень (флегмони шиї, медіастиніту, емпіємі плеври, сепсису), Стравохідно-респіраторних свищам, кровотеч і високої летальності. В гастроентерології виділяють перфорацію стравоходу і спонтанний розрив стравоходу (синдром Бурхаве), які розрізняються по причин свого виникнення.
Причини розриву стравоходу
Причинами перфорації стравоходу можуть виступати ятрогенні лікувально-діагностичні процедури - езофагоскопія, трахеостомія, бужування стравоходу, кардіоділатація, інтубація трахеї, пошкодження стравохідної стінки при операціях на шиї, органах грудної клітки, животі. хімічні опіки стравоходу, виразки, пухлини і сторонні тіла стравоходу також можуть призводити до некрозу езофагеальной стінки і її перфорації. У ряді випадків розрив стравоходу викликається проникаючими пораненнями шиї та грудної клітини.
Спонтанний розрив стравоходу виникає при раптовому різкому підвищенні внутріезофагеального тиску. Головною причиною спонтанного розриву стравоходу служить важка блювота, розвивається при переїданні і прийомі великої кількості алкоголю. При закиданні газів і шлункового вмісту в стравохід і спазмі нижнього езофагального сфінктера внутріпіщеводного тиск різко підвищується, в результаті чого відбувається розрив стравоходу в його найбільш слабкому відділі, розташованому над діафрагмою. Така ситуація нерідко розвивається при свідомому бажанні стримати блювотний позив під час прийому їжі, за столом, тому дана патологія отримала назву "банкетний стравохід". Рідше спонтанний розрив стравоходу відбувається при напруженні (під час підйому тяжкості, під час пологів), при кашлі, епілептичному нападі, тупий травмі живота. Спонтанні розриви стравоходу в більш ніж 80% випадків діагностуються у чоловіків у віці 50-60 років.
Розрізняють повні та неповні розриви стравоходу. У першому випадку пошкодження зачіпає всю товщу стінки органу-в другому - розрив відбувається в межах однієї або декількох оболонок стравоходу.
Симптоми розриву стравоходу
Після впливу травмуючого фактора (ендоскопічної процедури, блювоти і ін.) Розвивається раптовий різкий загрудинний або епігастральній біль, нерідко іррадіює в надпліччя або поперекову область. Дихання стає поверхневим і утрудненим, пульс - частим- розвивається ціаноз шкірних покривів (особи, губ, кінцівок), виступає холодний піт. В області шиї швидко наростає підшкірна емфізема, обумовлена виходом повітря в підшкірно-жирову клітковину. Під час ковтання, кашлю, глибокого вдиху болю в грудях усіліваются- в деяких випадках відзначається гіперсалівація і кривава блювота.
У разі розриву стравоходу, що стався на тлі проникаючого поранення грудної клітини, переважають симптоми пошкодження легенів, зумовлені гемо - і пневмотораксом.
При спонтанному розриві стравоходу уражається переважно ліва стінка наддіафрагмальной частини стравоходу, внаслідок чого утворюється повідомлення стравоходу з лівої плевральної порожнини, куди потрапляє їжа. В результаті розвивається емпієма плеври, тяжка інтоксикація, септичний шок. При локалізації розриву стравоходу в шийному відділі утворюється запіщеводная або навколостравоходну флегмона шеі- при розриві грудного відділу стравоходу розвивається медіастиніт, черевного відділу - перитоніт.
До пізніх ознаками розриву стравоходу, що свідчить про запальний процес в середостінні і черевної порожнини, відносяться лихоманка, тахікардія, задишка, критичне погіршення стану пацієнта, явища інтоксикації і шоку.
Діагностика розриву стравоходу
В діагностиці розриву стравоходу спираються на дані анамнезу, фізикального дослідження, інструментальних обстежень.
Пальпаторно визначається болючість в епігастральній ділянці, підшкірна емфізема, напруга м`язів черевної стінки-при перкусії - коробковий звук над легкими, при аускультації - різке ослаблення дихання.
При оглядовій рентгенографії грудної клітини та черевної порожнини виявляється скупчення газу в середостінні (пневмомедиастинум) і параезофагеальние просторі, гідропневмоторакс. Проведення рентгенографії стравоходу з водорозчинним контрастом дозволяє побачити вихід речовини за межі езофагеальному стінки і уточнити місце розриву стравоходу. У сумнівних випадках виконується фарингоскопия, езофагоскопія, Медіастіноскопії.
При підозрі на розрив стравоходу виключають інші захворювання, що протікають з загрудинними і абдомінальними болями: інфаркт міокарда, Аневризма, перфоративного виразку шлунка, гострий панкреатит, спонтанний пневмоторакс, розрив трахеї і бронхів. У зв`язку з цим додатково проводиться ЕКГ, УЗД аорти, дослідження ферментів підшлункової залози, рентгеноскопія грудної клітки, бронхоскопія, УЗД плевральних порожнин і т. Д. При необхідності виключення перфорації шлунка може знадобитися проведення лапароскопії.
Лікування розриву стравоходу
Консервативна тактика допустима при свіжих травмах на рівні гіпофарінгса (гортанний частина глотки) або шийного відділу, а також при неповному розриві стравоходу. У цих випадках проводиться екстрена госпіталізація пацієнта, виключається харчування через рот, призначається знеболювальна і антибактеріальна терапія. За пацієнтом встановлюється динамічне спостереження з метою раннього виявлення показань до оперативного втручання. У разі посилення болю, наростання підшкірної емфіземи, підвищення температури тіла проводиться термінова операція. При розриві шийного відділу стравоходу показана шийна медіастинотомія з установкою двопросвічуюча дренажу до місця перфорації.
При розриві грудного відділу стравоходу в першу добу з моменту пошкодження проводиться торакотомия, ушивання і укриття дефекту плевральним або перикардіальним клаптем, гастростомія, дренування плевральної порожнини і середостіння. Якщо з часу розриву стравоходу пройшло більше 24 годин, проводяться паліативні втручання (без ушивання стравоходу): езофагостомія, медіастинотомія, гастростомія, еюностомія, дренування плевральної порожнини і середостіння.
В постопераційному періоді здійснюється промивання порожнин антисептиками, введення протеолітичних ферментів, антибіотикотерапія, інфузійна терапія.
Прогноз і профілактика розривів стравоходу
Летальність при спонтанних розривах стравоходу становить від 25 до 85% в залежності від терміну початку надання медичної допомоги. Пізня діагностика розриву стравоходу і розвиток вторинних ускладнень (флегмони шиї, емпієми плеври, медіастиніту, сепсису, стравохідно-бронхіальних свищів, кровотечі та ін.) погіршує шанси на одужання.
Профілактика ятрогенних ушкоджень стравоходу полягає в обережному проведенні ендоскопічних процедур, трахеостомии, інтубації, оперативних втручань. Попередження спонтанного розриву стравоходу вимагає виключення провокуючих чинників - переїдання, прийому великої кількості алкоголю, різких фізичних зусиль і ін.
