Хвороби, що викликають холестаз

Відео: Олена Малишева. Симптоми і лікування холонгіта - застою жовчі

неонатальні гепатити. Неонатальні гепатити є причиною більшості випадків внутрішньопечінкового холестазу у грудних дітей. Термін гепатит використовується тут в обмеженому сенсі як відображення ураження печінкової тканини інфекційним і / або імунологічних процесом, виключаючи причини токсичні і метаболічні.

Неонатальний гепатит докладно описаний в статті Гепатит у новонароджених. Відзначають деяке переважання хлопчиків, сімейних форм, іноді генетичну предиспозицию типу трисомії 21 або 17-18- крім того, має значення індивідуальна сприйнятливість організму (ураження одного з близнюків).

Клінічні прояви залежать від тяжкості холестазуі причинного агента. Найчастіше холестаз неповний, интермиттирующего характеру, з помірною жовтяницею і частково знебарвленими випорожненнями. Іноді, однак, холестаз повний і постійний, як при атрезії жовчних шляхів, що створює діагностичні труднощі. Це стосується перш за все тих форм, при яких спостерігаються сімейні аномалії, захворювання під час вагітності, раннє порушення загального розвитку, поєднання з порушеннями травними, неврологічними та гематологічними (гемоліз, іноді акантоцітоз). Виявлення спленомегалії, починаючи з перших тижнів життя, також характерно для гепатиту.

Лабораторні дослідження при холестазі мають мало значення: іноді виявляється збільшення вмісту IgM, гамма-глобулінів або альфа-фетопротеїну, що дозволяє робити певні припущення.

Гістологічне дослідження печінки може виявити неспецифічні ознаки, поєднання або явна перевага яких показові: виражена дезорганізація балок, наявність численних гігантських клітин, внутріпортальная запальна реакція, що контрастує з відсутністю непрямих ознак внепеченочного перешкоди.

Причини гепатиту різні, вони можуть бути виявлені відповідними серологічними і вірусологічними дослідженнями (краснуха, герпес, цитомегаловірус, сифіліс, токсоплазмоз, Коксакі, вірус ECHO). Між 10-м і 20-м днями життя слід мати на увазі комбіновану інфекцію сечових шляхів. Причиною холестатического гепатиту, починаючи з 45-60 днів життя, може бути вірус НВ.

Найчастіше, однак, ніякого вірусного, бактеріального або паразитарного чинника не визначається, і діагноз неонатального гепатиту встановлюється методом виключення всіх інших причин внутрішньопечінкового холестазу.

Перебіг різне. Найчастіше спостерігається спонтанне одужання протягом декількох днів або тижнів без будь-яких наслідків. Іноді відбувається швидкий розвиток летального результату на тлі важкої печінкової недостатності або суперінфекції, що має місце при деяких вірусних гепатитах (герпес, Коксакі). У деяких випадках відзначається затяжний перебіг холестазу протягом тижнів і місяців з поступовим розвитком справжньої гіпоплазії междолькових жовчних шляхів. Ці затяжні форми вельми схильні до розвитку цирозу печінки. Серед факторів несприятливого прогнозу можна відзначити: 1) вираженість холестаза- 2) поєднання з іншого патологіей- 3) ідентичне захворювання в родоводі в прошлом- 4) вираженість і ранній розвиток портального фіброзу.

Атрезія междолькових жовчних шляхів. Розрізняють два типи, які можуть проявитися в неонатальному періоді.

Синдромная канальцевая гіпоплазія. Діагноз можливий по одному виду особи немовляти, яке часто вельми характерно для досвідченого спостерігача вже з перших місяців життя. Холестаз часто неповний, мінливий з кожним днем, що відрізняється значним збільшенням рівня холестерину крові. Затримка накопичення жовчних кислот пояснює появу свербежу на 4-5-му місяці життя. Діагноз грунтується на наявності поєднаних аномалій (серцево-судинних, вертебральних) і може бути підтверджений тільки гістологічним дослідженням печінки. Останнє виявляє відсутність або крайню рідкість междолькових жовчних проток, розташованих усередині нечисленних портальних просторів, без фіброзу, з рідкісними запальними клітинами. Пункційна біопсія в цьому віці часто виявляється недостатньою для анатомічного діагнозу, так що може стати необхідною хірургічна біопсія. Термін вмещательства залежить від тяжкості холестазу, ефекту консервативної терапії і від необхідності перевіряти прохідність позапечінкових жовчних шляхів. Для цього типу канальцевої гіпоплазії властиво наявність сімейної патології.

Ізольована канальцевая гіпоплазія. Природжений або набутий характер цієї гіпоплазії залишається спірним. За останні 20 років в нашій групі спостерігалися 19 немовлят з даним типом ураження междолькових жовчних шляхів. Відзначено переважання хлопчиків у половини дітей маса тіла при народженні була менше 3000 р Холестаз з`являвся протягом перших місяців життя, був неповним і часто супроводжувався свербінням шкіри до 5 місяців життя. При лабораторних дослідженнях визначалося збільшення в крові білірубіну, лужної фосфатази, трансаміназ і особливо значно холестерину. Тяжкість і тривалість холестазу призвели до перевірки прохідності жовчних шляхів у всіх дітей-холецістостомія швидко викликала зникнення холестазу, проте він з`являвся знову після припинення дренування. Гістологічне дослідження тканини печінки, отриманої при хірургічної біопсії, підтверджувало зменшення або відсутність междолькових жовчних шляхів і виявило наявність портального фіброзу різного ступеня вираженості, а також дуже часто запальну інфільтрацію портальних просторів і численні гігантські клітини в паренхімі.

Течія була важке, в деяких випадках відзначалося поступове розвиток цирозу печінки з портальною гіпертензіей- летальний результат наступав в зв`язку з интеркуррентной інфекцією або печінковою недостатністю.

Цей тип канальцевої гіпоплазії представляється наслідком гострого процесу, про що свідчать запальна інфільтрація в портальних просторах і зміни часточок, виявлені під час гістологічного дослідження печінки. У одного з 7 дітей, у яких було проведено дослідження, була вроджена краснуха. Всі аналізи на цитомегаловірус або антиген НВ були отріцательнимі- у 4 з 14 дітей, обстежених на альфа-1-антитрипсин, був виявлений його дефіцит з фенотипом PiZ- у них був неонатальний холестаз тривалістю понад 6 місяців. У літературі повідомляються додаткові факти: збільшення вмісту трігідрооксікопростановой кислоти, попередника холінового кислоти, знайдене в двох семьях- у одного хворого була виявлена трисомія 21.



Канальцева гіпоплазія НЕ "синдромная" представляється наслідком багатьох агресивних впливів на печінку і, мабуть, має більш важкий прогноз, ніж при "синдромной" формі.

Дефіцит альфа-1-антитрипсину. Ураження печінки часто, але не завжди спостерігається при повній відсутності альфа-1-антитрипсину з фенотипом PiZ. Найчастіше мова йде про затяжному неонатальному холестазі, механізм якого невідомий, так як у хворих з тим же дефіцитом проявляється інша клінічна картина або ж ураження печінки відсутня.

Якщо холестаз є, як у 33 наших хворих, він з`являється протягом перших тижнів життя у вигляді жовтяниці, знебарвлення калу, потемніння сечі і гепатомегалії. Цей синдром іноді очевидний з перших днів життя. Ступінь холестазу різна. У половині випадків, при наявності повного і затяжного холестазу необхідно проведення лапаротомії і операційної холангиографии для виключення атрезії позапечінкових жовчних шляхів.

Гістологічне дослідження печінки показує помірний портальний фіброз з неодуктуллярной пролиферацией або без неї, наявність в часточці кількох гігантських клітин і застій жовчі в клітинах або в канальцях. Для дефіциту альфа-1-антитрипсину характерна наявність Шик-позитивних утворень в перипортальних зонах- постійно визначається стеатоз мінливої інтенсивності.

Протягом досить своєрідно. У 15 наших спостереженнях відзначалася регресія холестазу до 6-го місяця життя, після чого залишалися лише невелика гепатомегалія і мінімальні лабораторні ознаки холестазу. Однак у 14 інших хворих, не дивлячись на зазначену регресію холестазу до 6-го місяця життя, в подальшому протягом 1-3 років спостерігалося поступове формування цирозу печінки, що виявлялося спленомегалией. У 4 дітей холестаз тривав понад 6 місяців, супроводжуючись шкірним свербінням, що було наслідком гіпоплазії канальців.

Діагноз грунтується на виявленні дефіциту альфа-1-антитрипсину шляхом визначення антитрипсиновая активності сироватки, концентрації альфа-1-антитрипсину в сироватці і вивчення фенотипу. В цьому відношенні слід підкреслити велике діагностичне значення відсутності піку альфа-1-глобулінів на кривій електрофорезу.

Ця аномалія визнається причиною внутрішньопечінкового холестазу з частотою, яка заслуговує на увагу для проведення систематичних досліджень.

хвороба Байлера. Хвороба Байлера, або сімейний рецидивуючий ціррогенний холестаз, проявляється в половині випадків до шести місяців життя. Холестаз неповний з жовтяницею, частковим знебарвленням випорожнень і великий печінкою. Свербіж шкіри, що є істотним елементом холестазу, з`являється тільки до 3-4 місяців життя.

Визначається гіпербілірубінемія кон`югованого типу, збільшення лужної фосфатази і солей жовчних кислот в сироватці крові, але холестерин залишається в межах норми, і ця розбіжність показників досить характерно.

Насправді в цьому віці важко припускати дану патологію, якщо в родоводі не визначаються ідентичні захворювання. Перший раз холестаз триває кілька тижнів або місяців. У затяжних випадках виникають показання для лапаротомії з метою перевірки прохідності позапечінкових жовчних шляхів. Повторення загострень холестазу з поступовим розвитком жовтяниці завершує характеристику цієї своєрідної патології.

Рецидивуючий сімейний холестаз з лімфедемою. Цей тип холестазу може також починатися в неонатальному періоді. При відсутності сімейного анамнезу диференційний діагноз з атрезією позапечінкових жовчних шляхів стає неможливим. У випадках повного або постійного характеру холестазу виникають показання для хірургічного втручання. Іноді лімфедема, зазвичай спостерігається в препубертатном періоді, відзначається при народженні.

Сімейний доброякісний рецидивуючий холестаз. Цей холестаз розвивається набагато пізніше, у старших дітей або у дорослих. Однак перший прояв холестазу спостерігалося у дитини 2 місяців.



Синдром густий жовчі. В даний час до цього синдрому дають таке вузьке визначення: мається на увазі холестаз, пов`язаний зі згущенням жовчі, що розвивається внаслідок або в поєднанні з ураженням печінки, але завжди після закінчення масивного неонатального гемолізу на грунті несумісності крові матері і плоду або конституційного походження. Холестаз рідко буває повний. Слід підкреслити велику частоту значного збільшення билирубинемии змішаного типу. Перебіг найчастіше характеризується спонтанним одужанням протягом декількох тижнів, незалежно від призначення холеретиков. Хірургічне втручання для вилучення жовчної пробки проводиться як виняток.

муковісцидоз. Муковісцидоз - можлива, але рідкісна причина неонатального холестазу. Описано близько 12 спостережень, що виявляються затяжним холестазом. Діагноз грунтується на даних сімейного анамнезу або на поєднанні з кишковою непрохідністю або меконіевим перитонітом. Гістологічні дані іноді дуже важливі, якщо виявляються характерні гіалінові відкладення в междолькових жовчних протоках і стеатоз.

Перебіг холестазу характеризується спонтанною регресією. Іноді необхідно проведення лапаротомії з промиванням жовчних шляхів фізіологічним розчином для відновлення відтоку жовчі.

Походження неонатальної холестатичної жовтяниці логічно пов`язувати з наявністю слизу у внутрішньо-і позапечінкових жовчних шляхах. Однак той факт, що ця слиз часто констатується при аутопсії новонароджених, хворих на муковісцидоз, при рідкості у них жовтяниці, змушує припускати участь додаткових факторів. Зокрема звертає на себе увагу той факт, що у грудних дітей з неонатальної жовтяницею меконіевой илеус зустрічається в 5 разів частіше.

Прогноз безумовно залежить від подальшого перебігу ураження печінки та інших уражень, зокрема підшлункової залози і легенів.

Хвороба Німана-Піка. Хвороба Німана-Піка, виявлена в декількох спостереженнях, проявляється рано затяжний, зазвичай помірною транзиторною жовтяницею холестатичного типу, механізм якої діськутабелен.

На противагу думці деяких авторів, ця жовтяниця належить не тільки до варіанту D. Діагноз грунтується на виявленні характерних клітин в різних тканинах.

Інші обмінні захворювання. Деякі інші обмінні захворювання можуть супроводжуватися ознаками холестазу тільки у вигляді необов`язкового і транзиторного синдрому. Це має місце при галактоземії, із спадковою непереносимістю фруктози, спадкової тірозінеміі. Зазначені захворювання, якщо вони спостерігаються у грудних дітей, завжди супроводжуються вираженою печінково-клітинною недостатністю, яка має головне значення при вирішенні діагностичних і. терапевтичних питань.

множинний гемангиоматоз. Множинний гемангиоматоз у грудних дітей може супроводжуватися холестазом тільки як виняток. При цьому спостерігається дуже своєрідна клініка з плацентарної хоріон-гемангіомою в анамнезі. В одному випадку, що спостерігався в нашій групі, мала місце спонтанна регресія холестазу до 5-му тижні життя, паралельно зі зникненням шкірних гемангіом.

Ця картина холестазу неясного механізму відрізняється від такої в рідкісних спостереженнях поєднання мультінодулярного гемангиоматоз печінки і затяжного холестазу.

синдром Зелльвегер. Цей синдром тільки як виняток може включати холестатична жовтяниця різного ступеня і тривалості.

Тривале парентеральне харчування. Тривале парентеральне харчування, що проводиться немовлятам при деяких важких ситуаціях, здатне ускладнюватися холестазом. Холестаз зникає при припиненні парентерального харчування. Гістологічні зміни печінки різні: затримка жовчі, ураження печінкових клітин, відсутність ознак запалення.

Механізм цього холестазу, ймовірно, неоднозначний і пов`язаний з відсутністю орального харчування, стимулюючого екскрецію жовчі- можливо також введення при перфузії речовини, що володіє "токсичним" дією або інфекції.