Холестаз

Холестаз - уповільнення або припинення виділення жовчі, викликане порушенням її синтезу печінковими клітинами, або переривання транспорту жовчі по жовчних протоках. Поширеність синдрому має середні показники - близько 10 випадків на 100 тисяч населення в рік. Дана патологія частіше виявляється у осіб чоловічої статі після 40 років. Окрема форма синдрому - холестаз вагітних, частота якого серед загального числа зареєстрованих випадків становить близько 2%. Актуальність проблеми обумовлена складнощами діагностики даного патологічного синдрому, виявлення первинної ланки патогенезу і підбору подальшої раціональної схеми терапії. Консервативним лікуванням синдрому холестазу займаються гастроентерологи, а при необхідності проведення оперативного втручання - хірурги.

Причини і класифікація холестазу

Етіологія і патогенез холестазу визначаються безліччю факторів. Залежно від причин виділяють дві основні форми: позапечінкові і внутрішньопечінковий холестаз. Позапечінкові холестаз формується при механічної обструкції проток, найбільш поширеним етіологічним фактором виступають камені жовчовивідних шляхів. Внутрішньопечінковий холестаз розвивається при захворюваннях гепатоцелюлярної системи, в результаті пошкодження внутрішньопечінкових проток або поєднує обидва ланки. При цій формі відсутні обструкція і механічні пошкодження біліарного тракту. Внаслідок цього внутрішньопечінкову форму додатково підрозділяють на наступні підвиди: гепатоцелюлярний холестаз, при якому виникає ураження гепатоцітов- каналікулярний, що протікає з ураженням транспортних систем мембран- екстралобулярний, пов`язаний з порушенням структури епітелію протоков- змішаний холестаз.

В основі проявів синдрому холестазу лежить один або кілька механізмів: надходження становлять жовчі в кровоносне русло в надмірному обсязі, зменшення або відсутність її в кишечнику, дія елементів жовчі на канальці і клітини печінки. В результаті жовч проникає в кров, зумовлюючи виникнення симптомів і ураження інших органів і систем.

Залежно від характеру перебігу холестаз ділять на гострий і хронічний. Також даний синдром може протікати в безжелтушной і жовтушною формі. Додатково виділяють кілька типів: парціальний холестаз - супроводжується зниженням секреції жовчі, діссоціанний холестаз - характеризується затримкою окремих компонентів жовчі, тотальний холестаз - протікає з порушенням надходження жовчі в дванадцятипалу кишку.

За даними сучасної гастроентерології, у виникненні холестазу провідне значення має пошкодження печінки вірусного, токсичного, алкогольного та лікарського характеру. Також у формуванні патологічних змін істотна роль відводиться серцевої недостатності, порушень метаболізму (холестаз вагітних, муковісцидоз та інші) і пошкодження междолькових жовчних проток (первинний біліарний цироз печінки і первинний склерозуючий холангіт).

симптоми холестазу

При цьому патологічному синдромі прояви і патологічні зміни обумовлені надмірною кількістю жовчі в гепатоцитах і канальцях. Ступінь вираженості симптомів залежить від причини, яка викликала холестаз, тяжкості токсичного ураження клітин печінки і канальців, обумовленого порушенням транспорту жовчі.

Для будь-якої форми холестазу характерний ряд загальних симптомів: збільшення розмірів печінки, болю і відчуття дискомфорту в зоні правого підребер`я, свербіж шкіри, ахолічний (знебарвлений) кал, темний колір сечі, порушення процесів травлення. Характерною рисою сверблячки є його посилення у вечірній час і після контакту з теплою водою. Даний симптом впливає на психологічний комфорт пацієнтів, викликаючи дратівливість і безсоння. При посиленні вираженості патологічного процесу і рівня обструкції кал втрачає забарвлення до повного знебарвлення. Стілець при цьому частішає, стаючи рідким і смердючим.

Внаслідок дефіциту в кишечнику жовчних кислот, які використовуються для всмоктування жиророзчинних вітамінів (А, Е, К, D), в калі підвищується рівень жирних кислот і нейтрального жиру. За рахунок порушення всмоктування вітаміну К при затяжному перебігу захворювання у пацієнтів збільшується час згортання крові, що проявляється підвищеною кровоточивістю. Нестача вітаміну D провокує зниження щільності кісткової тканини, в результаті чого хворих турбують болі в кінцівках, хребті, спонтанні переломи. При тривалому недостатньому всмоктуванні вітаміну А знижується гострота зору і виникає гемералопия, що виявляється погіршенням адаптації очей в темряві.

При хронічному перебігу процесу відбувається порушення обміну міді, яка накопичується в жовчі. Це може провокувати утворення фіброзної тканини в органах, в тому числі в печінці. За рахунок збільшення рівня ліпідів починається формування ксантом і ксантелазм, викликане відкладенням холестерину під шкірою. Ксантоми мають характерне розташування на шкірі повік, під молочними залозами, в області шиї і спини, на долонній поверхні кистей. Ці утворення виникають при стійкому підвищенні рівня холестерину протягом трьох і більше місяців, при нормалізації його рівня можливо їх самостійне зникнення.

У деяких випадках симптоми виражені незначно, що ускладнює діагностику синдрому холестазу і сприяє тривалому перебігу патологічного стану - від декількох місяців до декількох років. Певна частина пацієнтів звертається за лікуванням свербежу до дерматолога, ігноруючи інші симптоми.

Холестаз здатний викликати серйозні ускладнення. При тривалості жовтяниці більше трьох років в переважній більшості випадків формується печінкова недостатність. При тривалому і некомпенсованому перебігу виникає печінкова енцефалопатія. У невеликої кількості пацієнтів при відсутності своєчасної раціональної терапії можливий розвиток сепсису.

діагностика холестазу

Консультація гастроентеролога дозволяє виявити характерні ознаки холестазу. При зборі анамнезу важливо визначення давності виникнення симптомів, а також ступеня їх вираженості і зв`язку з іншими факторами. При огляді пацієнта визначається наявність желтушности шкіри, слизових і склер різного ступеня вираженості. Також проводиться оцінка стану шкіри - наявність расчесов, ксантом і ксантелазм. За допомогою пальпації і перкусії фахівець часто виявляє збільшення печінки в розмірах, її хворобливість.

У результатах загального аналізу крові можуть відзначатися анемія, лейкоцитоз, підвищена швидкість осідання еритроцитів. В біохімічному аналізі крові виявляється гіпербілірубінемія, гіперліпідемія, перевищення рівня активності ферментів (АЛТ, АСТ і лужної фосфатази). Аналіз сечі дозволяє оцінити наявність в ній жовчних пігментів. Важливим моментом є визначення аутоімунного характеру захворювання шляхом виявлення маркерів аутоімунних уражень печінки: антимітохондріальні, антинуклеарних антитіл і антитіл до гладком`язових клітин.

Інструментальні методи спрямовані на уточнення стану і розмірів печінки, жовчного міхура, візуалізацію проток і визначення їх розмірів, виявлення обтурації або звуження. Ультразвукове дослідження печінки дозволяє підтвердити збільшення її розмірів, зміна структури жовчного міхура і поразки проток. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія ефективна для виявлення каменів і первинного склерозирующего холангіту. Чрескожную чреспеченочную холангиографию використовують при неможливості заповнення жовчних шляхів контрастом ретроградно- ці методи додатково дозволяють провести дренування проток при закупорці.

Високою чутливістю (96%) і специфічність (94%) володіє магнітно-резонансна холангіопанкреатографія (МРПХГ) - вона є сучасною неінвазивної заміною ЕРХПГ. У складних для діагностики ситуаціях застосовується позитронно-емісійна томографія. При неоднозначності результатів можливе проведення біопсії печінки, але і гістологічний метод не завжди дає можливість диференціювати поза- і внутрішньопечінковий холестаз.

При диференціальної діагностики слід пам`ятати, що синдром холестазу може зустрічатися при будь-яких патологічних змінах печінки. До таких процесів відносяться вірусний і лікарський гепатити, холедохолітіаз, холангіт і перихолангіт. Окремо варто виділити холангіокарціному і пухлини підшлункової залози, внутрішньопечінкові пухлини і їх метастази. Рідше виникає необхідність диференціальної діагностики з паразитарними захворюваннями, атрезією жовчних проток, первинним склерозуючий холангітом.

лікування холестазу

Консервативна терапія починається з дієти з обмеженням нейтральних жирів і додаванням в раціон жирів рослинного походження. Це пояснюється тим, що всмоктування таких жирів відбувається без використання жовчних кислот. Лікарська терапія включає призначення препаратів урсодезоксихолевої кислоти (Урсосану, урсофалька), гепатопротекторів (гептрала), цитостатиків (метотрексат). Додатково застосовується симптоматична терапія: антигістамінні препарати, вітамінотерапія, антиоксиданти.

Як етіотропного лікування в більшості випадків використовуються хірургічні методи. До них відносяться операції накладення холецістодігестівних і холедоходігестівних анастомозів, зовнішнє дренування жовчних проток, розтин жовчного міхура і холецистектомія. Окремою категорією є оперативні втручання при звуженнях і каменях жовчних проток, спрямовані на видалення конкрементів. У реабілітаційному періоді застосовуються фізіотерапія і лікувальна фізкультура, масаж і інші методи стимуляції природних захисних механізмів організму.

Своєчасна діагностика, адекватні лікувальні заходи і підтримуюча терапія дозволяють домогтися у більшої частини пацієнтів одужання або стійкої ремісії. При дотриманні профілактичних заходів прогноз сприятливий. Профілактика полягає в дотриманні дієти, яка виключає вживання гострої, смаженої їжі, тваринних жирів, алкоголю, а також в своєчасному лікуванні патології, що викликає застій жовчі і пошкодження печінки.