Жовтяниця новонароджених

Жовтяниця новонароджених - неонатальний синдром, який характеризується видимої жовтушною забарвленням шкіри, склер та слизових оболонок внаслідок підвищення рівня білірубіну в крові дитини. За спостереженнями, на першому тижні життя жовтяниця новонароджених розвивається у 60% доношених і 80% недоношених дітей. У педіатрії найбільш часто зустрічається жовтяниця новонароджених, складова 60-70% всіх випадків синдрому. Жовтяниця новонароджених розвивається при підвищенні рівня білірубіну понад 80-90 мкмоль / л у доношених і більше 120 мкмоль / л у недоношених немовлят. Тривала або виражена гіпербілірубінемія надає нейротоксическое дію, т. Е викликає пошкодження головного мозку. Ступінь токсичного впливу білірубіну залежить, головним чином, від його концентрації в крові і тривалості гіпербілірубінемії.

Класифікація та причини жовтяниці новонароджених

Перш за все, неонатальна жовтяниця може бути фізіологічної і патологічної. За походженням жовтяниці новонароджених діляться на спадкові та набуті. На підставі лабораторних критеріїв, т. Е. Підвищення тієї чи іншої фракції білірубіну розрізняють гипербилирубинемии з переважанням прямого (зв`язаного) білірубіну і гіпербілірубінемії з переважанням непрямої (незв`язаного) білірубіну.

До Кон`югаційна жовтяниця новонароджених відносяться випадки гипербилирубинемии, що виникають внаслідок зниженого кліренсу білірубіну гепатоцитами:

• Фізіологічну (транзиторну) жовтяницю доношених новонароджених
• Жовтяницю недоношених новонароджених
• Спадкові жовтяниці, пов`язані з синдромами Жильбера, КриглерарНайяра I і II типів і ін.
• Жовтяницю при ендокринної патології (гіпотиреозі у дітей, цукровому діабеті у матері)
• Жовтяницю у новонароджених з асфіксією і родовою травмою
• Прегнановую жовтяницю дітей, які перебувають на природному вигодовуванні
• Медикаментозну жовтяницю новонароджених, обумовлену призначенням левоміцетину, саліцилатів, сульфаніламідів, хініну, великих доз вітаміну К та ін.

Гемолітична жовтяниця новонароджених характеризується підвищенням рівня білірубіну внаслідок посиленого руйнування (гемолізу) еритроцитів дитини. До такого виду гіпербілірубінемії відносять:

• Гемолітичну хворобу плоду і новонароджених
• Еритроцитарні ферменто- і мембранопатіі
• гемоглобинопатиях (серповидно-клітинну анемію, таласемію)
• поліцитемію

Механічні (обтураційні) жовтяниці новонароджених обумовлені порушенням відведення білірубіну з жовчю по жовчних шляхах і кишечнику. Вони можуть виникати при вадах (атрезії, гіпоплазії) внутрішньопечінкових і позапечінкових проток, внутрішньоутробної жовчнокам`яної хвороби, здавленні жовчних ходів ззовні інфільтратом або пухлиною, закупорці жовчних проток зсередини, синдромі згущення жовчі, пілоростенозі, кишкової непрохідності та ін.

Жовтяниці змішаного генезу (паренхіматозні) виникають у новонароджених з фетальний гепатитом, обумовленим внутрішньоутробними інфекціями (токсоплазмозом, цитомегалії, лістеріозом, герпесом, вірусними гепатитами А, В, D), Токсико-септичних ураженням печінки при сепсисі, спадкові захворювання обміну речовин (муковісцидозі, галактоземии).

Симптоми жовтяниці новонароджених

Фізіологічна жовтяниця новонароджених

Транзиторна жовтяниця є прикордонним станом періоду новонародженості. Відразу після народження дитини надлишок еритроцитів, в яких присутня фетальний гемоглобін, руйнується з утворенням вільного білірубіну. Внаслідок тимчасової незрілості ферменту печінки глюкуронілтрансферази і стерильності кишечника зв`язування вільного білірубіну і його виведення з організму новонародженого з калом і сечею знижено. Це призводить до накопичення зайвого об`єму білірубіну в підшкірно-жирової клітковини і фарбування шкіри і слизових в жовтий колір.

Фізіологічна жовтяниця новонароджених розвивається на 2-3 добу після народження, досягає свого максимуму на 4-5 добу. Пікова концентрація непрямого білірубіну становить в середньому 77-120 мкмоль / л-сеча і кал мають нормальну окраску- печінка і селезінка не збільшені.

При транзиторною жовтяниці новонароджених легка ступінь желтушности шкірних покривів не поширюється нижче пупкової лінії і виявляється тільки при достатньому природному освітленні. При фізіологічній жовтяниці самопочуття новонародженого зазвичай не порушується, однак при значній гипербилирубинемии може відзначатися мляве смоктання, загальмованість, сонливість, блювота.

У здорових новонароджених виникнення фізіологічної жовтяниці зв`язується з тимчасової незрілістю ферментних систем печінки, тому не вважається патологічним станом. При спостереженні за дитиною, організації правильного вигодовування і догляду прояви жовтяниці стихають самостійно до 2-тижневий віком новонароджених.

Жовтяниця недоношених новонароджених характеризується більш раннім початком (1-2 добу), досягненням піку проявів до 7 діб і стихання до трьох тижнів життя дитини. Концентрація непрямого білірубіну в крові недоношених вище (137-171 мкмоль / л), його приріст і зниження відбувається повільніше. Внаслідок більш тривалого дозрівання ферментних систем печінки у недоношених дітей створюється загроза розвитку ядерної жовтяниці і білірубінової інтоксикації.

спадкові жовтяниці

Найбільш поширеною формою спадкової кон`югаціонной жовтяниці новонароджених є конституціональна гіпербілірубінемія (синдром Жильбера). Даний синдром зустрічається в популяції з частотою 2-6% - успадковується по аутосомно-домінантним типом. В основі синдрому Жильбера лежить дефект активності ферментних систем печінки (глюкуронілтрансферази) і, як наслідок, - порушення захоплення білірубіну гепатоцитами. Жовтяниця новонароджених при конституціональної гипербилирубинемии протікає без анемії і спленомегалії, з незначним підйомом непрямого білірубіну.

Спадкова жовтяниця новонароджених при синдромі КриглерарНайяра пов`язана з дуже низькою активністю глюкуронілтрансферази (II тип) або її відсутністю (I тип). При I типі синдрому жовтяниця новонароджених розвивається вже в перші дні життя і неухильно нарастает- гіпербілірубінемія досягає 428 мкмоль / л і вище. Типово розвиток ядерної жовтяниці, можливий летальний результат. II тип синдрому, як правило, має доброякісний перебіг: неонатальна гіпербілірубінемія становить 257-376 мкмоль / л-ядерна жовтяниця розвивається рідко.

Жовтяниця при ендокринної патології

Зазвичай виникає у дітей з вродженим гіпотиреозом в зв`язку з дефіцитом гормонів щитовидної залози, що порушує дозрівання ферменту глюкуронілтрансфераза, процеси кон`югації і екскреції білірубіну. Жовтяниця при гіпотиреозі виявляється у 50-70% новонароджених-проявляється на 2-3-й добі життя і зберігається до 3-5 місяців. Крім жовтяниці, у новонароджених відзначається млявість, пастозність, артеріальна гіпотонія, брадикардія, грубий голос, запори.

Рання жовтяниця може виникати у новонароджених, матері яких страждають на цукровий діабет, внаслідок гіпоглікемії і ацидозу. Виявляється затяжним жовтяничним синдромом і непрямий гіпербілірубінемією.

Жовтяниця у новонароджених з асфіксією і родовою травмою

гіпоксія плода і асфіксія новонароджених затримують становлення ферментних систем, наслідком чого є гіпербілірубінемія і ядерна жовтяниця. Різні родові травми (кефалогематоми, внутрішньошлуночкові крововиливи) можуть бути джерелами утворення непрямого білірубіну і його посиленого проникнення в кров з розвитком жовтяничного забарвлення шкіри і слизових оболонок. Виразність жовтяниці новонароджених залежить від тяжкості гіпоксично-асфиксического синдрому і рівня гіпербілірубінемії.

Прегнановая жовтяниця

Синдром АРИЕС, або жовтяниця дітей, які перебувають на природному вигодовуванні, розвивається у 1-2% новонароджених. Може виникати на першому тижні життя дитини (рання жовтяниця) або на 7-14 день (пізня жовтяниця новонароджених) і зберігатися 4-6 тижнів. Серед можливих причин прегнановой жовтяниці новонароджених називають присутність в молоці материнських естрогенів, що перешкоджають зв`язуванню білірубіна- несталий лактацію у матері і відносне недоїдання дитини, викликають зворотне всмоктування білірубіну в кишечнику і його надходження в кров`яне русло і ін. Вважається, що факторами ризику жовтяниці у новонароджених, знаходяться на грудному вигодовуванні, служать пізніше (пізніше 12год життя) відходження меконію, затримка стискання пуповини, стимуляція пологів. Перебіг такого виду жовтяниці новонароджених завжди доброякісно.

Ядерна жовтяниця і білірубінова енцефалопатія

При прогресуючому підвищенні концентрації непрямого білірубіну в крові може відбуватися його проникнення через гематоенцефалічний бар`єр і відкладення в базальних ядрах головного мозку (ядерна жовтяниця новонароджених), що обумовлює розвиток небезпечного стану - билирубиновой енцефалопатії.

На першому етапі в клініці переважають ознаки билирубиновой інтоксикації: млявість, апатія, сонливість дитини, монотонний крик, блукаючий погляд, відрижки, блювота. Незабаром у новонароджених з`являються класичні ознаки ядерної жовтяниці, що супроводжуються ригідністю потиличних м`язів, спастичністю м`язів тіла, періодичним збудженням, вибухне великого джерельця, згасанням смоктального і інших рефлексів, ністагмом, брадикардією, судомами. У цей період, який триває від декількох днів до декількох тижнів, відбувається необоротне ураження ЦНС. Протягом наступних 2-3 місяців життя в стані дітей спостерігається оманливе поліпшення, проте вже на 3-5 місяці життя діагностуються неврологічні ускладнення: ДЦП, ЗПР, глухота і т. д.

Діагностика жовтяниці новонароджених

Жовтяниця виявляється ще на етапі перебування дитини в пологовому будинку лікарем-неонатологом або педіатром при відвідуванні новонародженого незабаром після виписки.

Для візуальної оцінки ступеня жовтяниці новонароджених використовується шкала Крамера.

• I ступінь - жовтушність обличчя і шиї (білірубін 80 мкмоль / л)
• II ступінь - жовтушність поширюється до рівня пупка (білірубін 150 мкмоль / л)
• III ступінь - жовтушність поширюється до рівня колін (білірубін 200 мкмоль / л)
• IV ступінь - желтушность поширюється на обличчя, тулуб, кінцівки, за винятком долонь і підошов (білірубін 300 мкмоль / л)
• V - тотальна жовтушність (білірубін 400 мкмоль / л)

Необхідними лабораторними дослідженнями для первинної діагностики жовтяниці новонароджених є: білірубін і його фракції, загальний аналіз крові, група крові дитини і матері, тест Кумбса, ПТІ, загальний аналіз сечі, печінкові проби. При підозрі на гіпотиреоз необхідно визначення тиреоїдних гормонів Т3, Т4, ТТГ в крові. виявлення внутрішньоутробних інфекцій здійснюється методом ІФА і ПЛР.

В рамках діагностики механічних жовтяниць новонародженим проводиться УЗД печінки і жовчних проток, МР-холангіографія, ФГДС, оглядова рентгенографія черевної порожнини, консультація дитячого хірурга і дитячого гастроентеролога.

Лікування жовтяниці новонароджених

Для запобігання жовтяниці і зменшення ступеня гіпербілірубінемії всі новонароджені потребують ранньому початку (з першої години життя) і регулярному грудному вигодовуванні. У новонароджених з неонатальними жовтяниці частота рекомендованих годувань грудьми становить 8-12 раз на добу без нічної перерви. Необхідне збільшення добового об`єму рідини на 10-20% в порівнянні з фізіологічною потребою дитини, прийом ентеросорбентів. При неможливості оральної гідратації проводиться інфузійна терапія: крапельне введення глюкози, фіз. розчину, аскорбінової кислоти, кокарбоксилази, вітамінів групи В. З метою підвищення кон`югації білірубіну новонародженому з жовтяницею може призначатися фенобарбітал.

Найефективнішим методом лікування непрямий гіпербілірубінемії є фототерапія в безперервному або переривчастому режимі, що сприяє переведенню непрямого білірубіну в водорастворимую форму. Ускладненнями фототерапії можуть бути гіпертермія, дегідратація, опіки, алергічні реакції.

При гемолітичній жовтяниці новонароджених показано штучне переливання крові, гемосорбція, плазмаферез. Всі патологічні жовтяниці новонароджених вимагають негайної терапії основного захворювання.

Прогноз жовтяниці новонароджених

Транзиторна жовтяниця новонароджених в переважній більшості випадків проходить без ускладнень. Однак порушення механізмів адаптації може призвести до переходу фізіологічної жовтяниці новонароджених в патологічний стан. Спостереження і доказова база свідчать про відсутність взаємозв`язку вакцинації від вірусного гепатиту В з жовтяницею новонароджених. Критична гіпербілірубінемія може привести до розвитку ядерної жовтяниці і її ускладнень.

Діти з патологічними формами неонатальної жовтяниці підлягають диспансерному спостереженню дільничного педіатра і дитячого невролога.