Симптоми виразкової хвороби дванадцятипалої кишки у дітей

Відео: Лікування виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки. Клініка і діагностика виразкової хвороби.

Клінічний досвід дозволив нам прийти до висновку, що локальне м`язове напруження передньої черевної стінки разом з позитивним симптомом Менделя зустрічається переважно у дорослих при глибоких хронічних виразках шлунка і дванадцятипалої кишки, які часто рецидивують і погано піддаються (або не піддаються) консервативного лікування. У цих випадках патологічний процес, як правило, поширюється на м`язову або серозну оболонку органу.

Переважна кількість підлітків відзначають зникнення болю або її зменшення після прийому їжі. Біль також добре купірується спазмолітиками і периферійними холинолитиками. Це певною мірою свідчить про те, що в генезі болю при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки не останню роль відіграють спастичний компонент, евакуаторної-моторні порушення, які, до речі, можуть спостерігатися і при відсутності ерозивно-виразкових уражень, а також запалення слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки. У розвитку больового синдрому, ми вважаємо, велике значення має також ступінь порушення мікроциркуляторних розладів в слизовій оболонці шлунка і дванадцятипалої кишки.

При виразковій хворобі дванадцятипалої кишки у підлітків біль найчастіше локалізується в епігастральній (42,9%) і пилородуоденальной області (42,2%). Іноді біль іррадіює в праве підребер`я, рідко в поперековий відділ хребта. В цьому відношенні результати наших досліджень збігаються з даними рядів авторів.

Біль, не характерна для виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, т. Е. Не що з їжею, а також виникає відразу після їжі, відзначається набагато рідше (22,5%). Її відрізняє велика тривалість, ніж нічний, голодної болю, але значно менша інтенсивність. Локалізується вона частіше в епігастрії і в правому підребер`ї (57,7%).

Виражених відмінностей в клінічній симптоматиці виразкової хвороби дванадцятипалої кишки у підлітків в залежності від статі не виявляється. Швидше можна говорити про частоту характерних для цього захворювання симптомів і їх локалізації. Так, якщо у хлопчиків голодна, нічна і пізня біль зустрічається в 75,9%, то у дівчаток в 50,7%, в той же час біль після їжі і незв`язана з їжею спостерігається відповідно у 14,8 і 47% випадків. Для підлітків чоловічої статі більш характерна біль, що локалізується в пилородуоденальной області (46,3%), в порівнянні з підлітками жіночої статі (29,4%).

Відмінності в клінічному перебігу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки ставлять в певну залежність від вікових особливостей дітей і підлітків. Атипізм клінічної симптоматики при цьому ряд авторів вважають характерним для дітей раннього віку, в той час як у дітей старшого віку (13-15 років) клінічна картина хвороби частіше подібна до такої у дорослих.

Л. П. Рябова і Ц. Г. Масевич виділяють 2 варіанти больового синдрому при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки у підлітків: 1) біль виникає раптово, досить інтенсивна, має переймоподібний характер (типу кольок), не пов`язана з прийомом їжі і часом доби- 2) "класичний" характер болю, характерний для виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. Перший тип автори спостерігали в основному у дітей молодшого шкільного віку і мають короткий анамнез захворювання. На їхню думку, для виразкової хвороби у дітей і підлітків типові періодичність болю і ідентичність її характеру при наступних загостреннях. Зміна клінічної симптоматики і, зокрема, характеру болю при черговому загостренні свідчить про приєднання супутнього захворювання або ускладнення.

Ми спостерігали підлітків, в основному починаючи з 15-річного віку і при цьому з ендоскопічно виявленими виразковими ураженнями цибулини, коли у більшості хворих була типова клінічна картина. Проте анамнестичні дані дозволяють підтримати точку зору названих вище авторів. Дійсно, далеко не у кожного підлітка клініка виразкової хвороби дванадцятипалої кишки набуває з самого початку характерну для його захворювання картину.

Серед диспепсичних симптомів у підлітків найбільш часто зустрічається печія, частота якої коливається від 70%. Хоча, за нашими даними, печія у цій категорії хворих відзначається частіше за інших диспепсичних симптомів (35,9%), однак значно рідше, ніж за даними наведених вище авторів. Чим же це можна пояснити? Добре відомий той факт, що печія з`являється в результаті закидання кишкового або шлункового вмісту в стравохід. Вона служить віддзеркаленням не тільки високою кислотоутворюючої функції шлунка (хоча і це треба мати на увазі), скільки порушенням функціонального стану верхніх відділів травного тракту при цьому захворюванні.

Дуже важлива в плані оцінки клінічного перебігу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки і подальшої терапії зв`язок печії зі стадією хвороби.

Виникнення печії у хворих з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки І. І. Глезер, В. І. Ханін, В. Є. Комарова та ін. Пов`язують з раннім етапом розвитку хвороби. У той же час Л. П. Рябова і Ц. Г. Масевич підкреслюють, що печія у підлітків майже завжди супроводжує загострення виразкової хвороби і зустрічається в різних варіантах. Виразність і завзятість печії підкреслюють і інші автори. Іншої думки в цьому питанні дотримується Л. Г. Центерова. Зазначені розбіжності, на нашу думку, пояснюються не тільки підбором хворих, які мають певною мірою випадковий характер. Безсумнівно, має значення інформативність методів, застосовуваних для вивчення того чи іншого факту. За нашими даними, у хлопчиків печія зустрічається достовірно частіше, ніж у дівчаток (відповідно в 40,7 і 20,5% випадків).

Хоча печія, здавалося б, має меншу діагностичну цінність при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки, тим її менше слід погодитися з багатьма авторами, що вона в ряді випадків стає еквівалентом болю. У зв`язку з цим завзятість і вираженість печії у підлітка навіть при відсутності клінічної симптоматики повинні бути підставою для його обстеження, обов`язково включає ендоскопію.

Слід зазначити певну тенденцію зміни характеру печії у підлітків в залежності від стадії виразкового ураження цибулини. При наявності виразки і вираженого запального процесу печія не тільки спостерігається частіше, але і має більш наполегливий характер. З огляду на відсутність великих відмінностей в характері кислотоутворюючої функції шлунка в залежності від вираженості макроскопічних змін слизової оболонки цибулини, ми схильні надавати велике значення в генезі печії все-таки функціональним, рухових порушень шлунка і дванадцятипалої кишки, ніж рівню кислотності шлункового соку.

Справедливість сказаного підтверджується досить частим виявленням (67%) недостатності кардії і наявністю рефлюкс-езофагіту (16%).

Незважаючи на те що виразкова хвороба дванадцятипалої кишки у підлітків має досить типову клінічну картину, частота тих чи інших симптомів, як і у дорослих, залежить від ряду факторів. Далеко не остання роль при цьому відводиться рефлюкс-езофагіту. Однак на відміну від дорослих клінічна картина рефлюкс-езофагіту не завжди знаходила відображення при ендоскопічному дослідженні стравоходу і тим більше не збігалася з виразністю деформації або ерозивно-виразкового ураження пілоробульбарной зони. Клініка рефлюкс-езофагіту описана вище. Необхідно лише підкреслити, що поява у підлітків з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки пекучого болю за грудиною при прийомі їжі з іррадіацією по ходу стравоходу, в ліву половину грудної клітки і т. Д. Майже завжди вказує на деструктивно-запальні зміни в термінальному відділі стравоходу.

У підлітків, хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, спостерігаються нудота, блювота, відрижка повітрям або з`їденої їжею. Частота цих симптомів за даними різних авторів значно розходиться.

У наших спостереженнях нудота, відрижка у підлітків виявлено відповідно у 20,4 і 13,4% хворих. При цьому дівчинки скаржаться на нудоту після їжі частіше, ніж хлопчики. Блювоту ми відзначили тільки у 7% хворих. З чим це пов`язано? Якщо у дітей блювоту швидше можна пояснити недосконалістю нервової регуляції запирательного механізму сфінктерів, а у дорослих гиперсекрецией шлункового соку при вираженій рубцово-виразкової деформації цибулини і воротаря, то у підлітків ці фактори не відіграють істотної ролі. Наша думка збігається з точкою зору І. Т. Абасова і О. С. Радбиль, згідно з даними яких при систематичній нічний болю і блювоти можна думати про тривалому пилороспазме або формуванні органічного стенозу воротаря. Блювота при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки у підлітків, як і у дорослих, найчастіше виникає на висоті болю і на відміну від блювоти при холециститі і панкреатиті приносить полегшення хворому. Однак якщо у дорослих блювота з`являється без попередньої нудоти, то у підлітків нудота часто передує блювоті. До речі, не тільки блювота, але і нудота свідчить про порушення евакуації вмісту шлунка внаслідок тривалого спазму і вираженого запального набряку воротаря або цибулини дванадцятипалої кишки.



При виразковій хворобі дванадцятипалої кишки відсутність апетиту у підлітків не є типовим симптомом, а у хлопчиків апетит навіть підвищується.

Пронос, запор зустрічаються у 13,4% підлітків. При цьому запор відзначається частіше у підлітків жіночої статі. Простежується закономірний зв`язок між перенесеною дизентерією і розвитком проносу, особливо при погрішності в харчуванні (фрукти, молочні продукти і т. Д.). Зазвичай давність перенесеної дизентерії не має вирішального значення в періодично виникаючих розладах.

Складність діагностики виразкової хвороби дванадцятипалої кишки у дітей і підлітків в зв`язку з атиповою картиною у багатьох з них відзначають ряд авторів. Труднощі діагностики поглиблюються ще й тим, що клінічній картині виразкової хвороби в стадії загострення супроводжує комплекс суб`єктивних і об`єктивних симптомів, які спостерігаються у хворих на хронічний дуоденітом, антральний гастрит, які поєднуються з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки в 70-80% випадків.

Л. П. Рябова і Ц. Г. Масевич виділяють 3 групи хворих з ідентичною клінічною картиною хвороби. Перша - хворі із загостренням хронічного дуоденіту і (або) антрального гастриту. Друга - з наявністю виразкової хвороби, якої супроводжує одне або обидва ці захворювання. Третя - хворі тільки на виразкову хворобу.

Якщо стати на цю точку зору, то цілком природно напрошується думка, що клінічна діагностика виразкової хвороби дванадцятипалої кишки навіть при типовій картині неможлива. Це підтверджують і самі автори, вказуючи, що "диференціальна діагностика між виразковою хворобою і цими захворюваннями можлива тільки за допомогою рентгенологічного або ендоскопічного дослідження при прямому чи непрямому підтвердження дефекту слизової оболонки шлунка або дванадцятипалої кишки або рубцевих змін".

Беручи до уваги великі діагностичні можливості фіброендоскопічні методу дослідження, ми проаналізували терміни від появи перших скарг на шлунково-кишковий тракт у підлітків до встановлення діагнозу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки.

Виявилося, що до 1 року захворювання діагностують у 23,9%. хворих, до 2 років - у 71,1%. Причому якщо у підлітків чоловічої статі правильний діагноз до 1 року був встановлений у 29,6% хворих, то у дівчаток лише у 5,9%. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки діагностовано після 3 років і більше у хлопчиків в 13,9% і дівчаток в 76,5% випадків. Більш раннє встановлення діагнозу у хлопчиків найімовірніше пояснюється тим, що у них швидше з`являються клінічні симптоми, характерні для хвороби, і більш виражена клінічна картина. Це не дозволяє нам погодитися з думкою Д. Т. Попова, що у дівчаток виразкова хвороба протікає з більш вираженою симптоматикою, ніж у хлопчиків. Дані літератури свідчать, що і у жінок частіше відзначається атиповий і більш легкий перебіг виразкової хвороби дванадцятипалої кишки.

Слід зазначити, що в багатьох випадках, незважаючи на типовість клінічної картини виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, вона не діагностувалася через відсутність рентгенологічного симптому "ніші" або рубцево-виразкової деформації цибулини (48,6%). Правда, треба ще раз підкреслити, що далеко не завжди, особливо у підлітків жіночої статі, захворювання починається з типової клінічної картини. При цьому локалізація болю, її іррадіація (особливо при наявності в анамнезі вірусного гепатиту, лямбліозу, холециститу, дизентерії і т. Д.) Певною мірою дезінформують лікаря і призводять до пізньої діагностики виразкової хвороби дванадцятипалої кишки.

Труднощі клінічної діагностики виразкової хвороби визначаються не тільки атипової її течії і нехарактерний симптоматики. Нерідко має місце безсимптомний перебіг хвороби. У цих випадках кровотеча і прорив можуть з`явитися першими ознаками виразкової хвороби.

Зупинимося на стані позапечінкових жовчовивідних шляхів при виразковій хворобі у підлітків. Між дванадцятипалої кишкою і жовчовивідними шляхами є тісні анатомо-фізіологічні зв`язку, зумовлюють їх взаємний вплив як в нормі, так і при захворюваннях.

Рухові розлади жовчовивідних шляхів при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки вперше були відзначені Kalk, Schonduble. Потім з`явилася велика кількість робіт, що вказують на різні форми дискінезії жовчовивідних шляхів при цьому захворюванні.

Більшість авторів відзначають, що при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки найчастіше зустрічається гіпермоторние тип дискінезії жовчних шляхів.

Проведені нами дослідження стану позапечінкових жовчовивідних шляхів у підлітків з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки переконливо показали їх порушення в 98,7% випадків. Ці порушення залежали від тривалості захворювання, стадії виразкової хвороби, статі і віку, стану вегетативної нервової системи.

У нас склалося враження, що вид дискинетического порушення жовчовивідних шляхів перш за все пов`язаний з характером морфологічних змін в слизовій оболонці дванадцятипалої кишки. При виражених запальних процесах, як правило, спостерігалися гіперкінезія жовчного міхура і гіпертонус сфінктера печінково-підшлункової ампули (сфінктер Одді).

При атрофічних змінах відзначалася гіпомоторна дис-кінеза позапечінкових жовчних шляхів, оскільки саме клітинами слизової оболонки дванадцятипалої кишки виробляється гормон холецистокінін, що викликає скорочення жовчного міхура і дилатацію сфінктера Одді.

У зв`язку з цим можна припустити, що при недостатності холецистокініну на жовчний міхур надають переважне вплив інші травні гормони (соматостатин, панкреозимин і т. Д.), Що володіють гальмуючим властивістю. Це можна порівняти з ситуацією, коли розвиваються функціональні порушення кишечника при дисбалансі пептідергіческой іннервації. Ми вважаємо, що в ряді випадків виразкова хвороба дванадцятипалої кишки у підлітків може в початковій стадії проявлятися клінічним синдромом, характерним для дискінезії жовчовивідних шляхів. Це і створює діагностичні труднощі.



При цьому, на нашу думку, Интероцептивні вплив дванадцятипалої кишки на жовчовивідні шляхи виражено більшою мірою, ніж жовчних шляхів на кишку.

Викладене вище диктує необхідність застосування ряду методів об`єктивного дослідження жовчовивідних шляхів (дуоденальне зондування, холецистографія, сцинтиграфія, ультразвук) у підлітків при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки.

Особливо важливо ультразвукове дослідження в діагностиці патології жовчовивідних шляхів. У кількох випадках у підлітків з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки ми виявили камені в жовчному міхурі.

При ультразвуковому дослідженні камені визначаються як щільні ехопозітівние структури в звукопрозорості жовчному міхурі. Зазвичай вони розташовуються по задній стінці міхура, при зміні положення тіла хворого переміщаються в нижележащие відділи. Коли діаметр конкременту наближається до 5 мм, безпосередньо за ним з`являється ехонегатівних зона (акустична тінь), обумовлена повним відображенням ультразвукових хвиль і зображення нижчих тканин не спостерігається. Наводимо одне з наших спостережень.

Хворий Ч., 16 років, направлений на консультацію до відділу ендоскопії при кафедрі пропедевтики внутрішніх хвороб ім. І. М. Сеченова з діагнозом виразкової хвороби дванадцятипалої кишки в стадії загострення. Скарги на періодичну тупий ниючий біль в надчеревній ділянці та правому підребер`ї через 2-3 години після їжі, іноді натщесерце, стихає після прийому їжі-печію, нудоту, відрижку повітрям, запор. Вважає себе хворим з 8 років, коли одночасно з відчуттям голоду став відчувати біль у верхньому відділі живота, зникав після їжі. До лікарів не звертався, чи не лікувався. З 14 років характер болю змінився: з`явилася приступообразная гострий біль у правому підребер`ї і надчеревній ділянці, яка розповсюджувалась поступово по всьому животу. Больові напади повторювалися з інтервалами 3-4 міс. Неодноразово хворого по швидкій допомозі доставляли в хірургічний стаціонар з підозрою на гострий апендицит, холецистит. У момент останньої госпіталізації в серпні в хірургічному стаціонарі при рентгенологічному дослідженні виявлено загострення виразкової хвороби (симптом "ніші" і деформація цибулини дванадцятипалої кишки), підтверджене потім при гастродуоденоскопії.

Призначено противиразковий лікування, незабаром самопочуття покращилося. Однак незважаючи на тривала і після виписки зі стаціонару терапію, залишалися помірний біль, неприємні відчуття в правому підребер`ї.

З огляду на дані анамнезу і скарги хворого, для виключення патології гепатобіліарної системи, підшлункової залози нами проведено ультразвукове дослідження органів черевної порожнини: розміри печінки не збільшені, контур її рівний, відзначається среднеочаговие ехогенність паренхіми, дифузне ущільнення по ходу портальних судин. Жовчний міхур середніх розмірів, подовженої форми, стінка його ущільнена, в області проекції визначається помірна болючість. У порожнині міхура візуалізується щільна рухлива ехоструктура, що дає акустичну тінь діаметром 1,5 см. Підшлункова залоза має нормальні розміри і структуру. Селезінка в межах норми. Висновок: камінь жовчного міхура.

Через 2 дні при контрольній гастродуоденоскопії виявлені виражена рубцева деформація цибулини дванадцятипалої кишки, ерозивний Бульби.

Таким чином, у підлітка, крім патології з боку жовчного міхура (зрощення), виявлений ерозивний Бульби на тлі рубцево-виразкової деформації цибулини дванадцятипалої кишки, що й визначало особливості клінічного лікування.

Дані літератури, що стосуються сезонності загострення виразкової хвороби дванадцятипалої кишки у підлітків, не завжди збігаються. Л. П. Рябова, Ц. Г. Масевич, О. Грегор загострення виразкової хвороби частіше відзначали восени і навесні, що знайшло підтвердження і в наших спостереженнях. Це характерно як для хлопчиків, так і для дівчаток, хоча за даними Д. Т. Попова такої закономірності не відзначено.

Динамічні спостереження тривалістю від 2 до 6 років, проведені за підлітками з виразковою хворобою цибулини дванадцятипалої кишки, показали, що частота загострень більше 2 разів протягом року спостерігається у 44,9% хворих, в той час як клінічна симптоматика була відсутня лише у 14,3 % підлітків. Загострення понад 2 разів на рік частіше зустрічається у хлопчиків, ніж у дівчаток (відповідно 52,8 і 23,1%). У той же час відсутність клінічної симптоматики виразкової хвороби дванадцятипалої кишки частіше спостерігається у дівчаток, ніж у хлопчиків (відповідно в 23,1 і 11,1%). Клінічне загострення захворювання не завжди знаходило відображення в макроскопічної картині цибулини, т. Е. Не обов`язково виявлялося ерозіями, виразками.

Діагностика виразкової хвороби дванадцятипалої кишки у підлітків повинна грунтуватися на комплексному обстеженні.

Стаття про виразкової хвороби дванадцятипалої кишки:
Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки,
Кислотоутворююча функція шлунка,
Ендоскопічне дослідження,
Гістологічне дослідження,
Пред`язвенное стадія виразкової хвороби,
Лікувальне харчування при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки,
Лікарська терапія,
Профілактика виразкової хвороби