Холангіокарцинома

Холангіокарцинома - злоякісне новоутворення, яке розвивається з клітин епітелію жовчних проток. Зустрічається на всіх континентах, але більше поширена в Південно-Східній Азії. Частота виявлення холангіокарціноми в країнах Європи і Північної Америки - 1-3 випадки на 100 тисяч населення, в Японії - 5,5 випадків, в Ізраїлі близько 7 випадків. Холангіокарцинома становить приблизно 3% від усіх злоякісних захворювань шлунково-кишкового тракту. Незважаючи на те, що пухлина зустрічається не дуже часто, проблема ця досить актуальна. Прогноз при даній патології дуже несприятливий. На сьогоднішній день лікування холангіокарціноми можливо тільки при виявленні процесу на ранніх стадіях. Первинну діагностику найчастіше проводить лікар гастроентеролог, так як саме до нього спочатку звертаються пацієнти. Лікуванням займаються хірурги і онкологи.

причини холангіокарціноми

Етіологія холангіокарціноми до кінця не з`ясована. До факторів ризику відносять жовчнокам`яну хворобу, вроджені вади розвитку жовчовивідних шляхів. Високу захворюваність в країнах Азії пояснюють поширеністю на цій території паразитарних захворювань, таких як опісторхоз і клонорхозу.

Багато фахівців відзначають збільшення частоти злоякісних пухлин жовчовивідних шляхів у пацієнтів з первинним склерозуючий холангітом, хронічними запальними захворюваннями кишечника, такими як хвороба Крона або неспецифічний виразковий коліт. Також холангіокарціному пов`язують з впливом токсичних речовин, наприклад діоксиду торію, який використовують в якості рентгенконтрастного препарату. Зв`язок між гепатитом С і холангіокарціноми до кінця не встановлена.

Імовірно, пухлини формуються через пошкодження клітин епітелію жовчовивідних шляхів (механічного або токсичного). За гістологічної структурі велика частина з них є аденокарциномою (пухлина, яка розвивається з залозистої тканини), тільки 10% ідентифікують, як сквамозокарціному (плоскоклітинний рак). За своєю структурою холангіокарцинома щільна, залозистого будови, білого кольору, іноді мало відрізняється від ділянок, уражених склерозуючий холангітом.

Класифікація холангіокарціноми

За локалізацією розрізняють наступні види холангіокарціноми: внутрішньопечінкові, позапечінкові в області біфуркації загальної жовчної протоки (найбільш часта локалізація), позапечінкові дистальні пухлини, що виникають на відрізку між фатерова сосочка і верхнім краєм підшлункової залози.

Крім того, для класифікації використовують систему TNM, де T (tumor) визначає глибину проростання пухлини, N (nodulus) - наявність або відсутність метастазів в регіональних лімфатичних вузлах, M (metastasis) - наявність або відсутність віддалених метастазів.

Розміри і ступінь поширення пухлинного процесу:

Tx - пухлина неможливо оцінити;

T0 - ознак, які свідчать про наявність пухлини, немає;

Tis - карцинома або пухлина in situ (на місці);

T1 - пухлина обмежується межами жовчних проток, проростає в шар гладких м`язів і в фіброзний;

T2a - поширення пухлини за межі жовчних проток і навколишнього їх тканини;

T2b - поширення пухлини на прилеглі печінкові тканини;

T3 - поширення пухлини на печінкові артерії і воротную (портальну) вену;

T4 - проростання пухлиною печінкових проток або залучення в процес прилеглих вен і артерій.

Залучення лімфатичних вузлів: Nx - неможливо оцінити ступінь залучення регіонарних лімфовузлів в процес-N0 - відсутні будь-які метастази в регіонарних лімфоузлах- N1 - є метастази в різних регіонарних лімфовузлах, які розташовуються уздовж вен, жовчних проток і артерій черевної полості- N2 - уражені лімфовузли вздовж верхніх мезентеральних артерій або уздовж чревной артерії, поблизу інших органів черевної порожнини. оцінка метастазів: Mx - невідомо чи неможливо визначити, чи є метастази- M0 - метастазів у пацієнта немає-M1 - виявлені віддалені метастази.

За характером росту холангіокарціному класифікують наступним чином: інфільтративна (проявляється дифузним проростанням стінок міхура і навколишніх тканин) - поліповідная (зростає в просвіт проток, часто має тонку ніжку) - екзофітна (проростає на зовнішню сторону жовчних проток) - змішана (має характеристики всіх перерахованих вище типів ).

симптоми холангіокарціноми

Перші симптоми, з якими стикається лікар гастроентеролог, зазвичай пов`язані з непрохідністю жовчних проток. Хворий звертається зі скаргами на пожовтіння шкірних покривів, свербіж. Часто спостерігається потемніння сечі і знебарвлення калових мас. Через порушення засвоєння жирів пацієнти втрачають вагу. Зниження маси тіла також може бути пов`язано з відсутністю апетиту, нудотою, блювотою, ракової інтоксикацією. На пізніх стадіях захворювання з`являються болі в правому підребер`ї.

Холангіокарцинома може ускладнюватися холангитом (Запаленням жовчних проток). У хворих підвищується температура, з`являються симптоми лихоманки. Якщо пухлина виникла на тлі склеротичних процесів або при жовчнокам`яній хворобі, відзначається погіршення стану пацієнта. Посилюються болі, жовтушність, свербіж, з`являється слабкість, нудота, зниження апетиту.

На жаль, симптоми холангіокарціноми не є специфічними. Поставити діагноз виключно на основі анамнезу та огляду практично неможливо. Захворювання доводиться диференціювати з гострими вірусними гепатитами, лептоспірозом, холангитом, камінням або склеротичними процесами в жовчному міхурі, цирозом печінки, раком головки підшлункової залози.

діагностика холангіокарціноми

Для постановки діагнозу використовують інструментальні та лабораторні методи. Звичайні біохімічні проби печінки дають інформацію про ступінь порушення функції цього органу, але не дозволяють провести точну діагностику холангіокарціноми. У крові виявляють підвищення білірубіну за рахунок прямої фракції, лужної фосфатази. Аланінамінтрансфераза і аспартатамінотрансфераза, рівень альбумінів зазвичай в межах норми.

Більше значення для діагностики холангіокарціноми мають специфічні маркери онкологічних захворювань. У хворих виявляють антиген СА 19-9, хоча підвищений рівень його може спостерігатися і при раку підшлункової залози або холангите. Значне підвищення антигену до 100 U / ml і більше у пацієнтів з хронічним холангітом, швидше за все, свідчить на користь холангіокарціноми. Іноді можна виявити підвищення карциноембріональний антігена- -фетопротеїн в межах норми.

Більш інформативними є інструментальні методи. В гастроентерології найчастіше для діагностики холангіокарціноми на початковому етапі обстеження використовують УЗД печінки і жовчного міхура. Цей метод дозволяє виявити пухлини великого розміру, розширення проток на деяких ділянках. Допплерометрия судин печінки визначає зміни в кровотоці, які свідчать про наявність новоутворення. Пухлини маленького розміру часто вже не візуалізуються.

Комп`ютерна томографія (КТ) жовчовивідних шляхів кілька більш інформативна. Вона допомагає виявити збільшення лімфатичних вузлів, побачити пухлини меншого розміру. МСКТ органів черевної порожнини визначає рівень обструкції жовчних шляхів. Удосконалена позитронно-емісійна томографія дає можливість побачити пухлини розміром менше 1 сантиметра вузлового типу. Але за допомогою цієї методики важко виявити інфільтраційні форми холангіокарціноми.

Для уточнення діагнозу використовують і деякі рентгенографічні методи дослідження. Ендоскопічна ретроградна холецистографія проводиться з метою виявлення місця обструкції, патологічних змін в області фатерова сосочка. Метод дозволяє взяти матеріал для гістологічного аналізу. Черезшкірна чреспеченочнаяхолангіографія проводиться перед оперативним втручанням. Вона допомагає виявити холангіокарціному в місці біфуркації загальної жовчної протоки.

Найбільш інформативним методом на сьогоднішній день є магнітно-резонансна томографія (МРТ) печінки і жовчних шляхів. Метод неінвазивний, не вимагає введення контрасту, отже, більш-менш безпечний. МРТ печінки дозволяє побачити жовчні протоки і судинні структури в тривимірному зображенні, виявити пухлини невеликого розміру, правильно оцінити ступінь ураження, визначити тактику операції і подальший прогноз для пацієнта.

Лікування та прогноз холангіокарціноми

Основний метод лікування холангіокарціноми - оперативний, хоча він показаний не в усіх випадках. Якщо розміри пухлини невеликі, і вона не проростає стінки жовчних проток, проводиться холедохотомія. У більш складних ситуаціях показана резекція частки печінки (лобектомія). Велика пухлина з ураженням прилеглих структур вимагає більш радикального втручання. У таких випадках проводять операцію Уиппла: видаляється частина печінки, шлунка і дванадцятипалої кишки, жовчний міхур з протоками, підшлункова залоза і регіонарні лімфатичні вузли.

Консервативне лікування холангіокарціноми здійснюють після хірургічного втручання або в тих випадках, коли операцію виконати неможливо (паліативна терапія). Воно включає хіміотерапію та променеву терапію. Для хіміотерапії найчастіше використовують 5-фторурацил. Також проводять курси з гемцитабином, цисплатином.

Прогноз при холангіокарціноми несприятливий. В середньому виживаність пацієнтів становить 14 місяців. Якщо пухлина виявлена вчасно, завдяки лікуванню життя пацієнта можна продовжити до трьох і навіть до п`яти років. Але оскільки в початковій стадії захворювання проходить практично безсимптомно, випадки ранньої діагностики рідкісні.

Основа профілактики холангіокарціноми - адекватне лікування тих хвороб, які можуть привести до злоякісного переродження. Це камені в жовчному міхурі, склеротичні процеси, гельмінтози, хронічні запальні захворювання товстого кишечника.