Гнійний перикардит

Гнійний перикардит - бактеріальний ексудативний перикардит, характеризується накопиченням гнійного ексудату в перикардіальному мішку. Гнійний перикардит частіше носить вторинний характер і ускладнює перебіг ряду захворювань в кардіології, пульмонології, гастроентерології, травматології. Гнійні перикардити складають 7,4-8,8% від числа всіх перикардитов. В даний час частота розвитку гнійних перикардитів значно знизилася, що пов`язано, головним чином, з широким застосуванням антибіотиків. Тим часом, летальність при гнійному перикардиті вкрай висока.

При гнійному перикардиті ексудат може заповнювати всю перикардіальну порожнину, однак частіше він осумковивается в одному або декількох синусах. Кількість гнійного ексудату при перикардиті може становити від 100 мл до 1 л.

Причини гнійного перикардиту

Гнійний перикардит, як правило, носить вторинний характер і є наслідком поширення первинної інфекції будь-якої локалізації.

У більшості випадків гнійний перикардит розвивається у хворих з емпієма плеври, медіастинітом, пневмонією, абсцесом легкого, піддіафрагмальним абсцесом, міокардитом, інфекційний ендокардит. У цих випадках має місце контактна поширення інфекції на перикард з сусідніх анатомічних областей.

Метастатичні (гематогенні і лімфогенні) гнійні перикардити зустрічаються у пацієнтів з остеомієліт, перитонітом, бешихове запалення, ангіною, дифтерією, одонтогенною флегмоной порожнини рота, перітонзіллярний абсцесом, пародонтоз, абсцесом м`яких тканин, сепсисом.

При деяких вірусних інфекціях (грипі, вітряної віспи, кору) Зниження імунобіологічної реактивності організму призводить до приєднання бактеріальної інфекції і розвитку гнійного перикардиту кокковой природи.

Гнійний перикардит може бути ускладненням пункції перикарда, торакальних і кардіохірургічних операцій, вогнепальних і ножових поранень серця. У літературі є відомості про виникнення бактеріальних перикардитов на тлі аневризми черевної аорти микотической етіології, раку стравоходу, внаслідок виконання операції фундопликации по Ниссену, резекції шлунка та ін.

Найбільш поширеним патогенном, що викликають гнійний перикардит, залишається золотистий стафілокок (22-31% випадків). Рідше зустрічаються гнійні перикардити, обумовлені стрептококками, пневмококами, протеєм, ентерококом, клебсиеллой, микоплазмой, мікробактерії туберкульозу, гонококком. Серед анаеробних збудників виявляються превотелли, пептострептококі, пропіонова бактерії акне та ін.

Патогенез гнійного перикардиту

Патоморфологічні зміни при перикардиті проходять стадії фібринозного, серозного, і гнійного запалення. При помірній ексудації всмоктувальна здатність перикардіальний листків зберігається, тому зміни перикарда характеризуються гіперемією, набуханням і десквамацією мезотелия, випаданням фібрину між листками перикарда. При спробі відділення перикарда від епікарда фібринозні тяжі створюють феномен "волохатого" або "ворсинчатого" серця.

При значно виражених ексудативних процесах в перикардіальному мішку спочатку накопичується серозний випіт, що містить пластівці фібрину, слущенний мезотелий, клітини крові. При інфікуванні вмісту навколосерцевої сумки, на стадії гнійного перикардиту, в випоті додатково виявляються патогенні мікроорганізми, найпростіші, гриби та ін.

В стадії організації випоту і подальшого рубцювання може відзначатися звапніння і осифікація рубцевої тканини, що призводить до іммобілізації серця. Рубцеві зміни можуть захоплювати не тільки перикард і епікардом, але іноді і все серце, поширюючись до ендокарда ("панцирні серце"). Рубцювання і звапніння листків перикарда і епікарда обмежує силу і амплітуду серцевих сокращеній- в цих умовах насосна функція серця здійснюється тільки завдяки рухам міжшлуночкової перегородки (констриктивний перикардит).

Симптоми гнійного перикардиту

Переважаючими синдромами в клініці гнійного перикардиту є інтоксикація і виражені гемодинамічні порушення. Важкий стан хворих погіршується проявами первинного вогнища інфекції.

Практично у всіх пацієнтів з гнійним перикардитом відзначається гектическая лихоманка, приголомшливі озноби, загальна слабкість, адинамія, проливні поти, відсутність апетиту. У міру накопичення гнійного ексудату в перикардіальної порожнини виникають симптоми порушення серцевої діяльності: ціаноз, задишка, тахікардія, відчуття тяжкості і болю в області серця. Болі можуть віддавати в ліву руку, нагадуючи клініку стенокардії. Болісна задишка змушує пацієнта з гнійним перикардитом приймати положення напівсидячи, полегшує дихання.

Компресійний синдром, обумовлений здавленням судин, трахеї і стравоходу знаходить вияв у набуханні вен шиї, кашлі, дисфагії. Утруднення венозного кровообігу супроводжується похолоданням шкірних покривів голови, шиї, верхньої частини тулуба, верхніх кінцівок.

При гнійному перикардиті рано виникає тампонада серця, що характеризується артеріальною гіпотонією, наростанням венозного тиску, появою давили болів в серці, в епігастральній ділянці, збільшенням і різким болем печінки, почуттям страху смерті. При тампонаді серця критичне падіння серцевого викиду призводить до порушень мозкового кровообігу-в цьому випадку тільки лише екстрено розпочата розвантаження порожнини перикарда від ексудату дозволяє врятувати життя хворого. Частота розвитку тампонади серця при гнійному перикардиті варіює від 42 до 80%.

Результатом гнійного перикардиту можуть бути адгезивний або фіброзний перикардити, що вимагають виконання перикардектомії.

Діагностика гнійного перикардиту

При огляді хворого з гнійним перикардитом виявляється припухлість поверхневих тканин прекардиальной області, мережу венозних колатералей на грудях, біль у епігастральній ділянці, збільшена печінка. При аускультації виявляється шум тертя перикарда, глухість серцевих тонов- перкуторно визначається збільшення серцевої тупості в формі трикутника. Пульс прискорений, слабкий, артеріальний тиск знижений. Зміни в загальному аналізі крові характеризуються ознаками вираженого запалення - нейтрофільний лейкоцитоз, високою ШОЕ.

При рентгенографії органів грудної клітини визначається інтенсивна трикутна тінь в області серця, обумовлена заповненням гноєм наддіафрагмальной і передньоверхнього заворотом перикардіальної порожнини.

Інформативним інструментальним методом обстеження при гнійному перикардиті є ЕхоКГ, що дозволяє виявити навіть незначну кількість випоту в порожнині перикарда, визначити ознаки тампонади серця. За допомогою ехокардіографії з високим ступенем точності можна судити про гнійному характері ексудату за наявністю гіперехогенних включень, пластівців, суспензії, Внутріперікардіальние тяжів, утолщенного перикарда. Велике значення в діагностиці гнійного перикардиту мають комп`ютерна та магнітно-резонансна томографія.

Остаточно діагноз гнійного перикардиту підтверджується при проведенні пункції перикарда. З метою профілактики поранення серця пункція здійснюється під контролем УЗД та електрокардіограми. В процесі чрескожного перикардіоцентезу отримують густий каламутний ексудат, що містить безліч нейтрофільних лейкоцитів, фібрину, білка і нерідко бактерії. Для уточнення етіології гнійного перикардиту проводиться культуральне дослідження випоту.

Диференціальна діагностика гнійного перикардиту проводиться з лівостороннім ексудативним плевритом і розширенням меж серця.

Лікування гнійного перикардиту

Лікування гнійного перикардиту здійснюється в спеціалізованому кардіохірургічному стаціонарі. У гострій фазі проводяться консервативні заходи: призначаються антибіотики з урахуванням чутливості збудника, проводиться симптоматична терапія (анальгетики, серцеві препарати, сечогінні, оксигенотерапія).

Пацієнтам з гнійним перикардитом виконуються лікувальні пункції або чрезкожное дренування перикарда з метою евакуації гнійного випоту. Поряд з системною протимікробною терапією, здійснюється внутрішньоперикардіальний введення антибіотиків і ферментів (урокінази, стрептокінази).

При відсутності ефекту від консервативного ведення гнійного перикардиту вирішується питання про проведення хірургічного дренування - перикардиотомии, що дозволяє спорожнити порожнину перикарда від гною. При наявності щільних спайок, локалізованого гнійного випоту, що повторюється тампонади серця, що зберігається інфекції показана перікардектомія.

Прогноз і профілактика гнійного перикардиту

При відсутності спеціального лікування гнійний перикардит в 100% випадків призводить до летального результату через тампонади серця і інтоксикації. Медикаментозне лікування гнійного перикардиту супроводжується загибеллю хворих в 66-82% випадків. Комплексний підхід до ведення гнійного перикардиту в умовах спеціалізованого кардіохірургічного стаціонару дозволяє знизити показники летальності до 20-36%. У зв`язку з подальшим констриктивним перикардитом надалі нерідко розвивається серцева недостатність. Пацієнтам, які перенесли гнійний перикардит, потрібен нагляд кардіолога і кардіохірурга.

Профілактика гнійного перикардиту вимагає попередження і своєчасного лікування захворювань, які ускладнюються запаленням перикарда (ангіни, гнійних захворювань легенів, плеври, середостіння), дотримання хірургічних технік при операціях на грудній порожнині, правильної обробки ран серця і перикарда.