Гострий остеомієліт

Гострий остеомієліт - гострий гнійний процес в кістках. "остеомієліт" - історично сформований термін, недостатньо точно відображає сутність захворювання. Він був введений Рейно в 1831 році і в перекладі означає "запалення кісткового мозку", Проте в клінічній практиці такий ізольований процес практично не зустрічається. У наші дні в травматології під остеомієліт розуміють запалення не тільки кісткового мозку, але і інших елементів кістки (окістя і власне кісткової тканини).

У більшості випадків збудниками захворювання є стафілококи, рідше - пневмококи і стрептококи. Можливо існування мікробних асоціацій з синьогнійної палички, кишкової паличкою або вульгарним протеєм. В окремих випадках в посівах визначаються клебсієли. Симптоми і перебіг гострого остеомієліту залежать від безлічі факторів: способу інфікування, стану організму, віку хворого, наявності хронічних захворювань і інтоксикацій і т. Д. Результатом стає одужання або хронізації процесу (розвиток хронічногоостеомієліту). Лікування гострого остеомієліту здійснюють травматологи.

Патогенез і класифікація гострого остеомієліту

Залежно від способу проникнення інфекції виділяють ендогенний і екзогенний гострий остеомієліт. При ендогенному (гематогенном) остеомієліті інфекція проникає в кістку через кров з первинного вогнища, розташованого в області лимфоидного глоткового кільця, слизових носоглотки і порожнини рота, вогнища латентної інфекції (панарицій, фурункул, пиодермия), рани на шкірі, потертості або попрілості (У немовлят). Дана форма хвороби розвивається у дітей, що обумовлено особливостями кровопостачання кісток в дитячому віці.

Факторами, що сприяють розвитку гострого гематогенного остеомієліту, є вірусні інфекції, гострі і хронічні запальні захворювання, переохолодження, незбалансоване харчування, гіповітаміноз та інші стани, що супроводжуються зниженням опірності організму. Певну роль можуть грати травми з пошкодженням окістя або кісткової тканини. Деякі дослідники (наприклад, Дерижанов) вважають, що гематогенний остеомієліт виникає на тлі алергічної реакції сповільненого типу внаслідок сенсибілізації організму латентної бактеріальною флорою. Існує також нервово-рефлекторна теорія (Торонец і Еланский), згідно з якою розвиток остеомієліту в значній мірі обумовлено порушенням нервової регуляції тонусу внутрішньокісткових судин і виникненням тривалого спазму, що створює сприятливі умови для "осідання" мікробів в кістковій тканині.

Всі інші форми гострого остеомієліту (посттравматичний, вогнепальний, післяопераційний і контактний) є екзогенними. При цих формах захворювання інфекція проникає в кістку або безпосередньо із зовнішнього середовища, або з інфікованих оточуючих м`яких тканин. Особливістю екзогенного гострого остеомієліту є поширення гнійного запалення на всі елементи кістки без попереднього утворення первинного запального вогнища в кістковому мозку.

Гострий гематогенний остеомієліт

Розвивається переважно в дитячому віці, при цьому в 30% випадків симптоми з`являються у дітей віком до 1 року. Найчастіше вражаються довгі трубчасті кістки, рідше - короткі і плоскі. Можливо також одночасне утворення декількох гнійних вогнищ в різних кістках. Виділяють три форми захворювання: токсичну (адінаміческіе), місцеву та септик-піеміческіх. Для септик-піеміческіх форми гострого остеомієліту характерні гострий початок з підйомом температури до фебрильних цифр і вираженою інтоксикацією, озноб, повторна блювота і головний біль. можливі порушення свідомості, марення і гемолітична жовтяниця. Загальний стан важкий. Протягом двох діб з початку захворювання виникають інтенсивні болі в кістки з чіткою локалізацією, уражена кінцівка займає вимушене положення, активні рухи стають неможливими. В області поразки виявляється наростаючий набряк, гіперемія, гіпертермія та напруга шкіри. Нерідко відзначається поява венозного малюнка. У прилеглому суглобі може розвинутися артрит.

Місцева форма гематогенного гострого остеомієліту протікає щодо сприятливо. Переважають симптоми місцевого запалення, загальний стан страждає незначно. Для токсичної форми захворювання характерно блискавичний розвиток з переважанням загальної симптоматики. У першу добу виникає значне підвищення температури, зниження артеріального тиску, менінгеальні симптоми, судоми і втрата свідомості. Швидко розвивається гостра серцево-судинна недостатність. При цьому місцеві симптоми відсутні або слабо виражені, що ускладнює своєчасну постановку діагнозу і призначення адекватної терапії.

Рентгенологічні ознаки при всіх формах гематогенного гострого остеомієліту стають помітними до кінця 1-2 тижня захворювання, у немовлят - на 4-5 добу. На ранніх стадіях визначається потовщення окістя, розмиття контурів кістки, наявність ділянок ущільнення і розрідження. В подальшому виявляються секвестри (осередки руйнування кісткової тканини), оточені зоною ущільнення і потовщення кістки. При необхідності для уточнення діагнозу можуть призначатися УЗД, КТ та МРТ ураженого сегмента.

Лікування комплексне, включає в себе антибіотикотерапію, іммобілізацію кінцівки, дезінтоксикаційну терапію, иммунокоррекцию, десенсибилизацию, антиоксидантну терапію, корекцію обміну, біостимуляцію, анаболічні гормони, вітамінотерапію і детоксикацію з використанням лазерного опромінення крові (ВЛОК), УФО крові, плазмоферезу і гемосорбції. На тлі консервативних заходів проводиться оперативне лікування. У дітей молодшого віку здійснюють розтин флегмони. У підлітків розтин гнійного вогнища доповнюють множинної остеоперфорація. В отвори встановлюють трубки для внутрішньокісткового введення антисептиків і антибіотиків. За свідченнями виконують секвестректомія або поднадкостнічного резекцію. В післяопераційному періоді здійснюють іммобілізацію кінцівки і продовжують комплексну консервативну терапію.

Травматичний і контактний гострий остеомієліт

Травматичний гострий остеомієліт є ускладненням відкритих переломів, вогнепальних поранень і ортопедичних операцій. Виникає протягом 2-3 тижнів після травми або оперативного втручання. У патогенезі посттравматичного остеомієліту провідну роль відіграє дотримання правил асептики і антисептики під час хірургічного втручання і наступної обробки післяопераційної рани. Певне значення має і стан організму пацієнта. Імовірність розвитку гострого остеомієліту при відкритих переломах і вогнепальні поранення безпосередньо залежить від таких факторів, як ступінь руйнування тканин, інтенсивність мікробного забруднення, вірулентність інфекції, вираженість порушень місцевого кровообігу, а також особливості реакції організму на травматичне вплив.

для посттравматичного остеомієліту характерні як загальні, так і місцеві симптоми. Виникає важка інтоксикація, виражена розбитість і слабкість, озноб, нудота і головний біль. Температура підвищується до фебрильних цифр. Місцеві симптоми, як правило, з`являються через 5-7 діб після виникнення загальної симптоматики. В області пошкодження відзначаються різка болючість, набряк, гіперемія і місцева гіпертермія. З рани виділяється значна кількість гною.

Лікування гострого остеомієліту хірургічне. Оперативні втручання виконуються на тлі комплексної консервативної терапії (основні методи лікування - як при гострому гематогенному остеомієліті). Для поліпшення відтоку гнійного вмісту з рани знімають шви, розкривають затекло. Видаляють некротизовані кісткові уламки і гнійні грануляції, виконують секвестректомія. Здійснюють промивання і дренування. Питання про іммобілізації фрагментів вирішують індивідуально. Зазвичай використовують скелетневитягування, при можливості накладення апарату Ілізарова проводять позавогнищевий остеосинтез.

Гострий контактний остеомієліт розвивається при переході запалення на кістку з навколишніх тканин. Виникає при довгостроково поточних гнійних процесах: великих ранах (особливо - волосистої частини голови), панарицій і т. Д. Виявляється посиленням локальної хворобливості, збільшенням набряку і утворенням свищів. Лікування комплексне - хірургічні втручання на тлі антибіотикотерапії та інших консервативних заходів. Проводиться розтин гнійних вогнищ і видалення відмерлих тканин з подальшим дренуванням. При ураженні всіх тканин пальця може знадобитися ампутація.