Гематогенний остеомієліт

Гематогенний остеомієліт - гнійний процес в кістковій тканині, що виник в результаті занесення інфекції через кров. цей вид остеомієліту є важким захворюванням, що вражає переважно дітей і підлітків у віці від 7 до 15 років. Можуть страждати і діти молодшої вікової групи. У хлопчиків зустрічається втричі частіше, ніж у дівчаток. Дорослі хворіють дуже рідко. Починається гостро, але в подальшому іноді переходить в хронічну форму і може тягнутися протягом багатьох років - цим обумовлено наявність певної кількості дорослих пацієнтів, які страждають на гематогенний остеомієліт. Гнійне запалення може розвинутися в будь-який кістки, але частіше уражаються довгі трубчасті кістки (плечова, стегнова, великогомілкова). Лікування гематогенногоостеомієліту здійснюють травматологи.

Етіологія і патогенез гематогенногоостеомієліту

Найчастіше збудником хвороби стає золотистий стафілокок. Рідше гематогенний остеомієліт викликається пневмококком, стрептококом і кишковою паличкою. Початку захворювання передує бактеріємія (наявність мікробів в крові), яка може виникати через наявність великих гнійних процесів, так і внаслідок невеликих вогнищ інфекції (фурункули, нагноившиеся садна, гнійники в мигдалинах при ангіні, гній при гострому отиті). При цьому фахівці в галузі травматології відзначають, що остеомієліт може розвиватися як на тлі існуючої інфекції, так і через багато місяців або навіть років.

Схильність дітей до гематогенному остеомієліту пояснюється особливостями будови кісток в дитячому віці. У дітей метафиз має дуже широку розгалужену мережу судин з уповільненим кровотоком, що обумовлено необхідністю поставляти велику кількість поживних речовин в зону зростання кістки. Судини метафиза не повідомляються з судинами епіфізарного хряща, тому багато артеріоли сліпо закінчуються на кордоні метафиза і епіфіза, що створює сприятливі умови для затримки патогенних мікроорганізмів. Потрапляючи в цю зону, мікроби створюють осередки дрімає інфекції, яка може активізуватися при ослабленні організму або незначній травмі.

Приблизно в половині випадків гематогенний остеомієліт виникає після невеликої травми (забиття) при якій, за припущеннями дослідників, раніше занесені гноєродниє мікроорганізми вивільняються з "дрімаючого вогнища" і починають розмножуватися. В результаті їх життєдіяльності формується гнійний осередок в кістки і виникають явища загальної інтоксикації. Факторами, що знижують опірність організму і сприяють активізації мікробів, є дитячі інфекційні захворювання, грип і загальне переохолодження.

Патологоанатомічна картина при гематогенному остеомієліті

Спочатку в товщі кісткового мозку метафізарний зони формується невеликий гнійник. Оскільки стійкість епіфізарного хряща до нагноєння досить висока, гній поширюється в сторону діафіза, руйнуючи кістковий мозок і тим самим позбавляючи кістка харчування зсередини. Через гаверсови канали гній проникає під окістя і відшаровує її від кістки, так кістка позбавляється харчування зовні. Частина, що залишилася без поживних речовин кістка руйнується, утворюється ділянка остеонекрозу. Токсини з вогнища інфекції надходять в навколишні тканини і активно всмоктуються в кров, що обумовлює розвиток бурхливої інтоксикації. А високий тиск гною в порожнині, обмеженій кісткомозкові каналом, викликає різкі, дуже інтенсивні болі. В подальшому гній розплавляє окістя і проникає в м`які тканини, внаслідок чого формується міжм`язової флегмона. При прориві флегмони назовні утворюється свищ на шкірі.

Класифікація і симптоми гематогенногоостеомієліту

Виділяють три форми гематогенного остеомієліту.

Септик-піеміческіх. Супроводжується вираженою інтоксикацією і швидким розвитком місцевих змін. Хвороба починається з підвищення температури до 39-40 градусів. Стан пацієнта важкий, характерні озноб, повторна блювота і головний біль. Можливий марення і втрата свідомості. Іноді виявляється гемолітична жовтяниця. На другу добу з`являються дуже інтенсивні, чітко локалізовані болю і швидко наростаючий набряк м`яких тканин. Кінцівка знаходиться в вимушеному положенні, рухи неможливі через біль. Шкіра над ураженою областю напружена, відзначається місцева гіперемія і гіпертермія.

Гематогенний остеомієліт часто поєднується з артритом прилеглих суглобів. По аналізах виявляється метаболічний ацидоз, гіпонатріємія, гіперкальціємія і гіперкаліємія, а також циклічні зміни системи згортання крові: спочатку розвивається гіперкоагуляція, в подальшому - гіпокоагуляція і фібриноліз. Порушуються функції печінки і нирок. При розвитку сепсису формуються гнійні вогнища в різних органах. Можливо множинне ураження кісток, гнійний перикардит або гнійна деструктивна пневмонія.

Місцева. При цій формі гематогенногоостеомієліту переважає місцева симптоматика: біль, набряк і гіперемія кінцівки. Загальний стан страждає менше, ніж при інших формах, може незначно погіршуватися, а іноді - навіть залишатися задовільним.

Токсична (адінаміческая). Спостерігається досить рідко. Характерно блискавичний розвиток і дуже важкий перебіг. У першу добу виникає наростаючий токсикоз, що супроводжується різким підвищенням температури, появою менінгеальних симптомів, різким зниженням артеріального тиску і розвитком гострої серцево-судинної недостатності. Спостерігаються судоми і втрата створення, що змінюються адинамією. Місцева симптоматика на початкових стадіях слабо виражена, що істотно ускладнює постановку діагнозу.

Діагностика гематогенногоостеомієліту

Діагноз гематогенний остеомієліт виставляється на підставі клінічної картини і даних лабораторних досліджень, що свідчать про гостре інфекційне процесі. При підозрі на порушення роботи внутрішніх органів і поширення інфекції призначаються консультації відповідних фахівців: пульмонолога, гастроентеролога, нефролога. Залежно від локалізації виконується рентгенографія стегнової кістки, рентгенографія плечової кістки і т. Д.

Рентгенологічне дослідження повторюють в динаміці, оскільки на початкових стадіях хвороби зміни на рентгенограмах відсутні. Приблизно через два тижні від початку захворювання на знімках з`являються ознаки периостита, а дещо пізніше починають виявлятися ознаки змазування і розрідження губчастої кістки в області метафіза. Через 2-4 місяці після появи перших симптомів на рентгенограмах виявляються секвестри. Для уточнення розташування секвестрів, Свищева ходів і порожнин виконується фістулографія, радіотермія, МРТ кістки і УЗД ураженого сегмента.

Лікування гематогенногоостеомієліту

Лікування гематогенногоостеомієліту проводиться в умовах травматологічного відділення. Для боротьби з інфекцією призначають внутрішньом`язові і внутрішньовенні ін`єкції напівсинтетичних пеніцилінів, цефалоспоринів або лінкоміцину. У деяких випадках ранній початок антибіотикотерапії дозволяє зупинити розвиток запального процесу і ліквідувати гнійний вогнище до початку руйнування кістки і освіти секвестрів. Одночасно проводиться дезінтоксикаційна терапія з використанням плазми, кровозамінників та кристалоїдних розчинів. Призначаються препарати симптоматичної дії.

Місцеве лікування включає в себе іммобілізацію ураженої кінцівки. При утворенні гнійника в області метафіза або діафіза виконують розтин, створюючи фрезові отвори в кістки, і здійснюють проточно-промивні дренування. Міжм`язові флегмони широко розкривають і дренують. У порожнині гнійників, розташованих в кістки і м`яких тканинах, вводять антибіотики. В післяопераційному періоді здійснюють антибіотикотерапію і дезінтоксикаційну терапію. Іммобілізацію продовжують до повного усунення запалення.