Туберкульозний менінгіт

туберкульозний менінгіт як окрема нозологія існує з 1893 р, коли вперше мікобактерії туберкульозу були виявлені в цереброспинальной рідини пацієнтів з менінгітом. В кінці ХХ століття туберкульозний менінгіт вважався захворюванням переважно дитячого і підліткового віку. Однак останнім часом різниця між захворюваністю дітей і дорослих значно зменшилася. Найбільш схильні до менінгіту туберкульозної етіології виявилися пацієнти зі зниженим імунітетом внаслідок ВІЛ, гіпотрофії, алкоголізму, наркоманії, похилого віку. У 90% випадків туберкульозний менінгіт має вторинний характер, т. Е. Розвивається на тлі активного тубпроцесса в інших органах або ознак перенесеного раніше туберкульозу. У 80% первинний туберкульозний вогнище локалізується в легенях. Якщо первинний осередок не вдається виявити, то такий туберкульозний менінгіт позначається як ізольований.

Причини туберкульозного менінгіту

Туберкульозний менінгіт розвивається при проникненні мікобактерій туберкульозу в мозкові оболонки. Джерелом туберкульозної інфекції може виступати дисемінований туберкульоз легень, генітальний туберкульоз, туберкульоз кісток, туберкульоз молочної залози, туберкульоз нирок, туберкульоз гортані і ін. В окремих випадках інфікування відбувається контактним шляхом: при наявності туберкульозу кісток черепа збудник потрапляє в церебральні оболонки, при туберкульозі хребта - в оболонки спинного мозку. За деякими даними приблизно в 17% випадків туберкульозний менінгіт обумовлений лімфогенним інфікуванням.

Основний спосіб інфікування мозкових оболонок - гематогенний, при якому мікобактерії розносяться з потоком крові. При цьому їх проникнення в церебральні оболонки пов`язано з підвищенням проникності гематоенцефалічного бар`єру. Спочатку уражаються судинні сплетення м`якої оболонки, потім мікобактерії проникають в цереброспінальну рідину і ініціюють запалення в павутинної і м`якої оболонках - лептоменингит. У більшості випадків уражаються оболонки основи головного мозку, виникає так званий базилярний менінгіт. Специфічне запалення може поширюватися далі на оболонки півкуль, а з них - на речовину головного мозку з розвитком туберкульозного менінгоенцефаліту.

Морфологічно спостерігається серозно-фібринозне запалення оболонок з наявністю горбків. Зміни в судинах оболонок (некроз, тромбоз) можуть стати причиною розладу кровообігу окремої області мозкової речовини. У пацієнтів, які проходили лікування, запалення оболонок носить локальний характер, відзначається формування зрощень і рубців. У дітей часто виникає гідроцефалія.

Симптоми туберкульозного менінгіту

періоди перебігу

продромальний період займає в середньому 1-2 тижні. Його наявність відрізняє туберкульозний менінгіт від інших менінгітів. Характеризується появою цефалгії (головного болю) вечорами, суб`єктивного погіршення самопочуття, дратівливості або апатії. Потім цефалгія посилюється, виникає нудота, може спостерігатися блювота. Найчастіше відзначається субфебрилітет. При зверненні до лікаря в цьому періоді запідозрити туберкульозний менінгіт не вдається на увазі відсутності адресності зазначеної симптоматики.

період роздратування маніфестує різким наростанням симптомів з підйомом температури тіла до 39 ° С. Головний біль носить інтенсивний характер, супроводжується підвищеною чутливістю до світла (світлобоязнь), звуків (гиперакузия), дотиків (шкірна гіперестезія). Ускладнюється млявість і сонливість. Відзначається поява і зникнення червоних плям в різних ділянках шкірного покриву, що пов`язано з розладом вегетативної судинної іннервації. Виникають менінгеальні симптоми: ригідність (напруженість) м`язів потилиці, симптоми Брудзинського і Керніга. Спочатку вони носять нечіткий характер, потім поступово посилюються. До кінця другого періоду (через 8-14 днів) пацієнт загальмований, свідомість сплутана, характерна типова менінгеальна поза "лягавою собаки".

Період парезів і паралічів (Термінальний) супроводжується повною втратою свідомості, появою центральних паралічів і сенсорних розладів. Порушується дихальний і серцевий ритм, можливі судоми, гіпертермія до 41 ° С або знижена температура тіла. При відсутності лікування в цьому періоді туберкульозний менінгіт протягом тижня призводить до смертельного результату, причиною якого є параліч судинного і дихального центрів мозкового стовбура.

Клінічні форми

Базилярний туберкульозний менінгіт в 70% випадків має поступовий розвиток з наявністю продромального періоду, тривалість якого варіює в межах 1-4 тижнів. У періоді подразнення наростає цефалгія, виникає анорексія, типова блювота "фонтаном", Посилюється сонливість і млявість. Прогресуючий менінгеальний синдром супроводжується приєднанням порушень з боку черепно-мозкових нервів (ЧМН): косоокості, анизокории, погіршення зору, опущення верхньої повіки, приглухуватості. У 40% випадків при офтальмоскопії визначається застій диска зорового нерва. Можливе ураження лицьового нерва (асиметрія особи). Прогресування менінгіту призводить до виникнення бульбарних симптомів (дизартрії і дисфонии, поперхіванія), що свідчать про поразку IX, Х і XII пар ЧМН. При відсутності адекватної терапії базилярний менінгіт переходить в термінальний період.

туберкульозний менінгоенцефаліт зазвичай відповідає третього періоду перебігу менінгіту. Характерно переважання симптомів енцефаліту: Парезів або паралічів спастичного типу, випадінь чутливості, дво- або односторонніх гіперкінезів. Свідомість втрачено. відзначається тахікардія, аритмія, розлади дихання аж до дихання Чейна-Стокса, утворюються пролежні. Подальше прогресування менінгоенцефаліту закінчується летальним результатом.

Спинальний туберкульозний менінгіт спостерігається рідко. Як правило, маніфестує з ознак ураження церебральних оболонок. Потім у 2-3 періодах приєднуються болі оперізуючого типу, зумовлені поширенням туберкульозу на спинальні корінці. При блокаді лікворних шляхів корінцеві болі носять такий інтенсивний характер, що ні знімаються навіть за допомогою наркотичних анальгетиків. Подальше прогресування супроводжується тазовими розладами: спочатку затримкою, а потім нетриманням сечі і калу. Спостерігаються периферичні мляві паралічі, моно- і парапарези.

Діагностика туберкульозного менінгіту

Туберкульозний менінгіт діагностується фтизіатром спільно з фахівцями в галузі неврології. Першорядне значення в діагностиці має дослідження цереброспинальной рідини, взятої шляхом люмбальної пункції. Зміни можуть бути виявлені вже в продроме. Безбарвна прозора цереброспінальної рідина витікає з підвищеним тиском 300-500 мм вод. ст., іноді струменем. Відзначається цитоз - підвищення клітинних елементів до 600 в 1 мм 3 (при нормі - 3-5 в 1 мм 3). На початку захворювання він носить нейтрофільно-лімфоцитарний характер, потім стає лімфоцитарним. Знижується концентрація хлоридів і глюкози. Особливу увагу приділяють показнику рівня глюкози: чим він нижчий, тим більше серйозний прогноз.

Типовою ознакою є випадання паутинообразной фибринозной плівки, що утворюється при стоянні цереброспинальной рідини в пробірці протягом 12-24 ч. Позитивні реакції Панді і Нонни-Aпельта. Наявність білково-клітинної дисоціації (відносно невеликий цитоз при високій концентрації білка) характерно для блоку в циркуляції цереброспінальної рідини. Виявлення мікобактерій туберкульозу в цереброспинальной рідини в даний час відбувається лише в 5-10% випадків, хоча раніше воно становило від 40% до 60%. Збільшити Виявлення мікобактерій дозволяє центрифугування ліквору.

Туберкульозний менінгоенцефаліт відрізняється від базилярного менінгіту більш вираженим підйомом рівня білка (4-5 г / л в порівнянні з 1,5-2 г / л при базилярній формі), не дуже великим цитозом (до 100 клітин в 1 мм 3), великим зниженням концентрації глюкози. Спинальний туберкульозний менінгіт зазвичай супроводжується жовтим забарвленням цереброспинальной рідини (ксантохромія), незначним підвищенням її тиску, цитозом до 80 клітин в 1 мм 3, вираженим зменшенням концентрації глюкози.

В ході діагностичного пошуку туберкульозний менінгіт диференціюють від серозного і гнійного менінгіту, кліщового енцефаліту, менингизма, супутнього деяким гострим інфекціям (грипу, дизентерії, пневмонії і т.п.). З метою диференціальної діагностики з іншими церебральними ураженнями може проводитися КТ або МРТ головного мозку.

Лікування туберкульозного менінгіту

Специфічне протитуберкульозне лікування починають при найменшій підозрі на туберкульозну етіологію менінгіту, оскільки прогноз безпосередньо залежить від своєчасності терапії. Найбільш оптимальною вважається схема лікування, що включає ізоніазид, рифампіцин, піразинамід і етамбутол. Спочатку препарати вводяться парентерально, потім всередину. При поліпшенні стану через 2-3 міс. скасовують етамбутол і піразинамід, знижують дозу ізоніазиду. Прийом останнього в поєднанні з рифампіцином продовжують не менше 9 міс.

Паралельно проводять лікування, призначене неврологом. Воно складається з дегидратационной (гіпотіазид, лазикс, діакарб, манітол) і дезінтоксикаційної (інфузії гемодезу, реополіглюкіну) терапії, глютамінової кислоти, вітамінів (С, В1 і B6). У важких випадках показана глюкокортикоїдна терапія-спинальний туберкульозний менінгіт є показанням для введення препаратів безпосередньо в субарахноїдальний простір. При наявності парезів в схему лікування включають прозерин, АТФ при розвитку атрофії зорового нерва - нікотинову кислоту, папаверин, гепарин, пірогенал.

Протягом 1-2 міс. пацієнт повинен дотримуватися постільного режиму. Потім поступово розширюють режим і в кінці 3-го місяця пацієнтові дозволяють ходити. Результативність лікування оцінюють по змінам в цереброспинальной рідини. В день проведення контрольної люмбальної пункції необхідний постільний режим. ЛФК та масаж рекомендують не раніше 4-5 міс. захворювання. Протягом 2-3 років після закінчення терапії пацієнтам, які перенесли туберкульозний менінгіт, слід 2 рази на рік проходити 2-місячні протирецидивні курси лікування.

Прогноз і профілактика

Без специфічної терапії туберкульозний менінгіт закінчується летальним результатом на 20-25 день. При своєчасно розпочатої і тривалої терапії сприятливий результат відзначається у 90-95% пацієнтів. Несприятливий прогноз при запізнілою установці діагнозу і пізно розпочатої терапії. Можливі ускладнення у вигляді виникнення рецидивів, формування епілепсії і розвитку нейроендокринних розладів.

До профілактичних заходів належать усі відомі способи профілактики туберкульозу: профілактичні щеплення вакциною БЦЖ, туберкулінодіагностика, щорічне проходження флюорографії, раннє виявлення хворих, обстеження контактної групи осіб і т. П.