Грибкова пневмонія

грибкова пневмонія (Пневмомікоз) - запальний процес, що розвивається в альвеолах і паренхімілегенів при впровадженні та безконтрольному розмноженні патогенних або умовно-патогенних штамів грибів. Грибкова пневмонія може виникати як самостійне (первинне) захворювання при безпосередньому інфікуванні тканини легенів або вдруге, як ускладнення іншого фонової, в т. Ч. Респіраторної патології (бронхоектатичної хвороби, обструктивного бронхіту, абсцесу легкого).

Грибкову пневмонію вважають однією з найтяжчих форм запалення легенів, кількість випадків якої останнім часом збільшується, незважаючи на використання в пульмонології новітніх антимикотических препаратів. Специфічність збудників і торпідний перебіг пневмомикозов представляють великі труднощі для точної постановки діагнозу і затягують своєчасний початок терапії, посилюючи запальні зміни.

Причини грибковою пневмонії

Причиною розвитку грибкової пневмонії є колонізація слизової нижніх відділів респіраторного тракту штамами грибів, багато з яких - представники умовно-патогенної мікрофлори. Збудниками захворювання можуть виступати гриби різних видів - цвілеві (Aspergillus, Mucor), дріжджоподібні (Candida), ендемічні диморфні (Blastomyces, Coccidioides, Histoplasma), пневмоцистами (Pneumocystis). Найбільш часто при грибкової пневмонії виявляються гриби кандида (C. albicans), аспергілли і пневмоцистами (P. carinii), що володіють переважним тропизмом до легеневої тканини.

Залежно від збудника пневмомикозов поділяють на аспергільоз, кандидоз, пневмоцистоз, бластомикоз, гістоплазмоз, кокцидиоидомикоз, мукомікоз легенів. Грибкова пневмонія може виявлятися як мікст-інфекція (змішана, викликана різними типами грибів - дріжджоподібними та пліснявими) і комбінована, обумовлена грибами та іншими мікроорганізмами (наприклад, аспергиллами з грамнегативної мікрофлорою). Торакальний актиномікоз є псевдомікози, так як викликається анаеробними бактеріями роду Actinomyces і супроводжується утворенням інфекційної гранульоми (актіномікоми) з проростанням в навколишні тканини і появою гнійних свищів.

Патогенні гриби - збудники екзогенних пневмомикозов (Aspergillus, Mucor, Blastomyces, Coccidioides, Histoplasma) можуть бути присутніми в грунті, воді, виробничої і побутової пилу, у вологих приміщеннях, на гнилій деревині, недостатньо обробленому медичному обладнанні та проникати в легені людини переважно при вдиханні повітря , забрудненого міцелієм і суперечками (повітряно-краплинним шляхом-пиловим шляхом). Збудник пневмоцистної пневмонії передається тільки від людини до людини. Спочатку формується тимчасове, а потім - стійке носійство з розвитком грибкової пневмонії.

Збудники ендогенної грибкової пневмонії потрапляють в легені з інших вогнищ мікозу, наявних в організмі: шляхом аспірації (наприклад, при кандидозі порожнини рота, трахеї, бронхів) або гематогенним і лімфогенним шляхом - при поширеному ураженні. Гриби кандида, присутні в складі мікробіоценозу шкіри та слизових дихального тракту, при певних умовах активізуються, здобувають патогенність і викликають пневмомікоз.

Реалізації патогенного потенціалу грибів завжди сприяє пригнічення факторів специфічного і неспецифічного загальної та місцевої резистентності організму з розвитком імунодефіцитного стану. Заселяючи просвіти бронхіол і альвеол, гриби починають активно розмножуватися, викликаючи міграцію лейкоцитів і скупчення серозної рідини. У період загострення мікозних пошкодження тканини легенів характеризуються наявністю зон розпаду у вигляді порожнин, іноді - утворенням абсцесів, в яких виявляються скупчення гріба- в період одужання на їх місці з`являються ділянки щільною грануляційної тканини.

Грибкова пневмонія часто розвивається у пацієнтів із злоякісними захворюваннями крові (гострий лейкоз) І лімфопроліфератівнимі пухлинами, які отримують тривалу променеву або системну хіміотерапію (імунодепресантами і глюкокортикоїдами) - як ускладнення ВІЛ-інфекції і СНІДу, цукрового діабету, апластичної анемії, туберкульозу, стану після трансплантації органів, штучної вентиляції легенів. Виникненню грибкової пневмонії сприяє порушення нормальної мікрофлори (дисбактеріоз респіраторного тракту), пов`язане з тривалим і нераціональним прийомом антибіотиків. Серед основних факторів розвитку і реактивації грибкової пневмонії у 50% хворих виступає агранулоцитоз. Грибкова пневмонія часто поєднується з мікозних ураженням слизових оболонок, шкіри, нігтів.

Симптоми грибкової пневмонії

У більшості випадків початок грибкової пневмонії характеризується нечіткою клінічною картиною, з незначними, іноді атиповими симптомами і проявляється епізодами підвищення температури, слабкістю, сухим кашлем, болем у м`язах. Інтоксикація пов`язана з дією мікотоксинів. Поява гнійної мокроти при розриві абсцесів, утворених скупченням грибів в тканини легенів, робить картину хвороби більш вираженою.

Масивне одноразове зараження екзогенними грибками провокує гострий процес, в разі багаторазово повторюваних надходжень невеликих доз патогенів та у ослаблених пацієнтів пневмомікоз набуває хронічного перебігу з рецидивами. Надмірне розвиток сполучної тканини призводить до появи задишки, прожилок крові в мокроті (іноді, профузним легеневих кровотеч). Мікст-форми пневмомикозов протікають важче, ніж моноінфекція. Грибкова пневмонія може ускладнитися ексудативним або фібринозним плевритом при розтині абсцесу в плевральну порожнину або проростанні грибка в плевру- розвитком дихальної (в т. ч., гострої) і серцево-судинної недостатності.

Перебіг пневмомикозов різної етіології має певні клінічні особливості. Аспергіллезного пневмонії можуть бути гострими і хронічними, включати важкі блискавичні форми. Для них часто характерні ознаки абсцедирующей пневмонії, можливе залучення плеври і лімфовузлів, а також утворення специфічних нагноюватися гранульом. Турбують майже постійні напади кашлю з рясними слизисто-гнійними або гнійними виділеннями (у вигляді щільних грудочок) і домішкою крові, болі і тяжкість в грудях, задишка, що переходить у ядуху, тривалий субфебрилітет з температурними стрибками, ознобами і нічним потовиділенням. Спостерігається важкий загальний стан, сильна слабкість, анорексія і кахексія.

Можливо проростання грибами стінок судин з формуванням тромбозів і геморагічних інфарктів. Хронічна аспергиллезна пневмонія вдруге нашаровується на різні ураження легень, проявляючись симптомами основного захворювання і грибкового ураження. Локалізована форма - аспергіллома легких виникає при інфікуванні грибами вже наявної порожнини в тканини легенів і часто протікає безсимптомно. При грибкової пневмонії абсцедування може стати хронічним процесом.

первинна кандидозний пневмонія може супроводжуватися ознаками інтоксикації при нормальній температурі тіла, іноді може починатися гостро з лихоманки, задишки, кашлю з мізерною мокротою, захриплості голосу, болі в грудях, підвищеної пітливості. Характерно двостороннє ураження, у дітей раннього віку можливо рецидивуючий перебіг з переходом в хронічний гранулематозний генералізований кандидоз. Вторинна кандидозний пневмонія протікає важко з задушливим кашлем, гнійно-кров`янистої мокротою, блювотою, дегідратацією. Нерідко вона набуває характеру прогресуючого деструктивного процесу з утворенням в легких великих тонкостінних кіст, розвитком ателектазу легені, милиарной дисемінації або септичного стану.

Пневмоцистна пневмонія протікає як моно- або мікст-інфекція, часто асимптомно або зі стертою клінікою, може латентно протікати вже в перші роки життя. Нередка ймовірність подальшого реінфікування. Характеризується поступовим наростанням гіпоксемії і дихальних розладів, тривалим непродуктивним кашлем на тлі мізерних фізикальних і рентгенографічних даних. У недоношених дітей відзначається манифестная форма пневмоцистної пневмонії з тривалою, різко вираженою дихальною недостатністю. З`являючись першої з опортуністичних інфекцій у іммунокомпрометірованних хворих, пневмоцистоз має досить тривалий млявий перебіг, ускладнюючи спонтанним пневмотораксом, приєднанням суперинфекции. За відсутності специфічного лікування можливий летальний результат.

Діагностика грибкової пневмонії

Визначення генезу грибкової пневмонії часто утруднено через своєрідності микотической інфекції, тому необхідний комплексний підхід з розбором анамнезу, клінічних симптомів, результатів рентгенографії легких, мікроскопічного, культурального, серологічного (ІФА, РСК, РПГА, РНІФ) і молекулярно - генетичного (ПЛР) дослідження мокротиння, крові, лаважной і плевральної рідини, аспирата легеневої тканини.

При аспергиллезе виявляється картина абсцедирующей пневмонії і явища гнійного бронхіту. При наявності даних за попереднє лікування антибіотиками і відсутність відповіді терапія може бути спочатку запідозрити грибкову пневмонію. Присутність вогнища мікозу у вигляді молочниці порожнини рота дає привід думати про кандидозной природі захворювання. Необхідно враховувати, що при наявності імунодефіцитного стану ризик розвитку грибкової пневмонії набагато вище.

При грибкової пневмонії терапевт або пульмонолог аускультірует в легких множинні спочатку сухі, а потім вологі різнокаліберні хрипи. У крові хворого виявляється еозинофільний лейкоцитоз із зсувом вліво і підвищення ШОЕ. На рентгенограмі визначається посилення легеневого малюнка, інфільтративні тіні незначних або величезних розмірів з нерівними краями при появі абсцесів видно хаотично розташовані порожнини з рівнем рідини.

При пневмомикозов суперечки і міцелій грибів можна виявити при мікроскопії мазка мокротиння і бронхоальвеолярной рідини. Бакпосів харкотиння важливо провести до початку лікування, що підвищує ймовірність виділення та ідентифікації збудника грибкової пневмонії і проведення його кількісної оцінки. Пряме виявлення ДНК і встановлення штаму грибів в мокроті методом ПЛР має співвідноситися з наявністю клінічних проявів захворювання. Один факт колонізації грибами дихального тракту за відсутності симптомів інфекційного ураження для постановки діагнозу грибкової пневмонії недостатній. ПЛР дослідження крові на гриби дозволяє диференціювати дисеміновану і локальну форми мікозу.

Матеріал з дистальних відділів бронхів отримують методом бронхоскопії із бронхоальвеолярного лаважу. У змиві збудник пневмоцистної пневмонії виявляється в 89-98% випадків. При необхідності показано отримання аспірату (биоптата) методом пункційної або відкритої біопсії легені. ПЛР при грибкової пневмонії інформативна і після початку антибіотикотерапії і дозволяє провести одночасне визначення ДНК різних збудників при мікст-інфекції. При серодіагностики показовим аналіз динаміки виявлення антитіл к потенційним збудників грибкової пневмонії.

Лікування та прогноз грибкової пневмонії

Оскільки при грибкової пневмонії застосування антибіотиків призведе до збільшення перебігу захворювання, потрібно призначення або специфічних антимикотических препаратів (ітраконазолу, амфотерицину В, флуконазолу, кетоконазолу і ін.), Або інгібіторів фолієвої кислоти (триметоприму) і кліндаміцину при Пневмоцистоз.

При грибкової пневмонії для усунення дефіциту імунітету застосовуються иммунокорригирующие препарати, полівітаміни, детоксикаційні і стимулюючі засоби, раціональна режим і харчування. У разі грибково-бактеріальної природи пневмонії показаний короткий курс антибіотиків, а при поєднанні з алергічною симптоматикою застосовують десенсибілізуючі препарати, кортикостероїди. При ускладненні пневмомикозов ексудативним плевритом виконують плевральну пункцію і промивання плевральної порожнини.

Точна оперативна діагностика і терапія роблять прогноз грибкової пневмонії обнадійливим. У разі несвоєчасного та неадекватного лікування високий ризик важких ускладнень. Грибкова пневмонія є однією з найбільш частих причин летального результату хворих на СНІД. При сприятливому прогнозі первинного аспергиллеза і кандидозу може зберігатися схильність до запальних захворювань респіраторного тракту і грибкова сенсібілізація- а легеневі ускладнення (пневмосклероз) Можуть призводити до інвалідності хворого. При вторинної грибкової пневмонії прогноз залежить від тяжкості основного фонового захворювання.

Попередження грибкової пневмонії включає профілактику на виробництві і в сільському господарстві (герметизацію технологічних процесів, пов`язаних з виділенням пилі- застосування респіраторів, мікробіологічний контроль навколишнього середовища) - в медицині і харчовій промисловості (дотримання правил дезінфекції та стерилізації). Індивідуальна профілактика передбачає зміцнення імунітету, усунення дисбактеріозу і хронічної патології, проведення раціональної антибіотикотерапії.