Хронічна обструктивна хвороба легень

Під хронічними обструктивними захворюваннями легень (ХОЗЛ) в даний час розуміють прогресуюче захворювання, що характеризується запальним компонентом, порушенням бронхіальної прохідності на рівні дистальних бронхів і структурними змінами в легеневій тканині і судинах. Хронічну обструктивну хворобу сьогодні виділяють як самостійне захворювання легенів і відмежовують від ряду хронічних процесів дихальної системи, що протікають з обструктивним синдромом (обструктивного бронхіту, вторинної емфіземи легенів, бронхіальної астми та ін.).

Згідно з епідеміологічними даними, ХОЗЛ частіше вражає чоловіків після 40 років, займає лідируючі позиції серед причин інвалідності та 4 місце серед причин летальності активної і працездатної частини населення.

Причини і механізми розвитку ХОЗЛ

Серед причин, що викликають розвиток хронічної обструктивної хвороби легень, 90-95% відводиться тютюнопаління. Серед інших чинників (близько 5%) виділяють виробничі шкідливості (вдихання шкідливих газів і частинок), респіраторні інфекції дитячого віку, супутню бронхолегочную патологію, стан екології. У менш, ніж 1% пацієнтів, в основі ХОЗЛ лежить генетична схильність, що виражається в дефіциті білка альфа-1-антитрипсину, що утворюється в тканинах печінки і захищає легені від пошкоджень ферментом еластазою. Серед професійних шкідливих в числі причин розвитку ХОЗЛ лідирують контакти з кадмієм і кремнієм, обробкою металів, шкідлива роль продуктів, що утворюються при згорянні палива. ХОЗЛ є професійним захворюванням шахтарів, залізничників, будівельників, що контактують з цементом, робочих целюлозно-паперової і металургійної промисловості, сільхозробітників, зайнятих переробкою бавовни і зерна.

Фактори навколишнього середовища і генетична схильність викликають хронічне запальне ураження внутрішньої оболонки бронхів, що веде до порушення місцевого бронхіального імунітету. При цьому збільшується вироблення бронхіальної слизу, підвищується її в`язкість, створюючи тим самим сприятливі умови для розмноження бактерій, порушення прохідності бронхів, зміни легеневої тканини і альвеол. Прогресування ХОЗЛ веде до втрати оборотного компонента (набряку слизової бронхів, спазму гладкої мускулатури, секреції слизу) та збільшення необоротних змін, що призводять до розвитку перибронхиального фіброзу та емфіземи. До прогресуючої дихальної недостатності при ХОЗЛ можуть приєднуватися бактеріальні ускладнення, що призводять до рецидивів легеневих інфекцій.

Перебіг ХОЗЛ посилюється розладом газообміну, що виявляється зниженням О2 і затримкою СО2 в артеріальній крові, підвищенням тиску в руслі легеневої артерії і веде до формування легеневого серця. Хронічне легеневе серце викликає недостатність кровообігу і летальний результат у 30% пацієнтів з ХОЗЛ.

Класифікація ХОЗЛ

Міжнародними експертами в розвитку хронічної обструктивної хвороби легень виділяється 4 стадії. Критерієм, покладеним в основу класифікації ХОЗЛ, є зменшення відносини ОФВ (обсягу форсованого видиху) до ФЖЕЛ (форсованої життєвої ємності легень) lt; 70%, що реєструється після прийому бронходилататорів.

• Стадія 0 (передхвороба). Характеризується підвищеним ризиком розвитку ХОЗЛ, але не завжди в неї трансформується. Виявляється постійним кашлем і секрецією мокротиння при незміненій функції легень.
• Стадія I (легкого перебігу ХОЗЛ). Виявляються незначні обструктивні порушення (обсяг форсованого видиху за 1 сек. - ОФВ1 gt; 80% від норми), хронічний кашель і продукція мокроти.
• Стадія II (середньотяжкоготечії ХОЗЛ). Прогресують обструктивні порушення (50% lt; ОФВ1 lt; 80% від норми). Спостерігаються задишка і клінічні симптоми, що посилюються при навантаженні.
• Стадія III (важкого перебігу ХОЗЛ). Наростає обмеження повітряного потоку при видиху (30% lt; ОФВ, lt; 50% від норми), посилюється задишка, частішають загострення.
• Стадія IV (украй важкого перебігу ХОЗЛ). Виявляється важкою формою бронхіальної обструкції, загрозливою для життя (ОФВ, lt; 30% від норми), дихальною недостатністю, розвитком легеневого серця.

Симптоми і клінічні форми ХОЗЛ

На ранніх стадіях хронічна обструктивна хвороба легень протікає приховано і не завжди виявляється вчасно. Характерна клініка розгортається, починаючи з среднетяжелой стадії ХОЗЛ.

Перебіг ХОЗЛ характеризується кашлем з мокротою і задишкою. На ранніх стадіях турбує епізодичний кашель з виділенням слизового мокротиння (до 60 мл на добу) і задишка при інтенсивних нагрузках- в міру прогресування тяжкості захворювання кашель стає постійним, задишка відчувається в спокої.

З приєднанням інфекції протягом ХОЗЛ загострюється, характер мокротиння стає гнійним, її кількість збільшується.

Перебіг ХОЗЛ може розвиватися за двома типами клінічних форм:

• бронхітіческіе типу
• емфізематозних типу

У пацієнти з бронхітіческім типом ХОЗЛ переважаючими проявами служать гнійні запальні процеси в бронхах, що супроводжуються інтоксикацією, кашлем, рясним відділенням мокроти. Бронхіальна обструкція виражена значно, легенева емфізема - слабо. Цю групу пацієнтів умовно іменують "синіми Отечник" зважаючи на дифузно-синього цианоза шкірних покривів. Розвиток ускладнень і термінальна стадія наступають в молодому віці.

При розвитку ХОЗЛ по емфізематозних типу на перший план в симптоматиці виходить експіраторнаязадишка (з утрудненим видихом). Емфізема легенів переважає над бронхіальною обструкцією. За характерному зовнішньому вигляду пацієнтів (рожево-сірий колір шкірних покривів, бочкообразная грудної клітки, кахексія) їх називають "рожевими пихтельщіков". Має більш доброякісний перебіг, пацієнти, як правило, доживають до похилого віку.

ускладнення ХОЗЛ

Прогресуючий перебіг хронічної обструктивної хвороби легень може ускладнюватися пневмонією, гострої або хронічної дихальною недостатністю, спонтанним пневмотораксом, пневмосклерозом, вторинної полицитемией (Еритроцитозом), застійної серцевою недостатністю і т. д. У важкій і вкрай важкого ступеня ХОЗЛ у пацієнтів розвиваються легенева гіпертензія і легеневе серце. Прогресуючий перебіг ХОЗЛ веде до змін побутової активності пацієнтів і зниження якості їх життя.

діагностика ХОЗЛ

Повільне і прогресуючий перебіг хронічної обструктивної хвороби легень ставить питання про своєчасну діагностику захворювання, що сприяє поліпшенню якості і збільшенню тривалості життя.

При зборі анамнестичних даних необхідно звернути увагу на наявність шкідливих звичок (тютюнопаління) і виробничих факторів.

Найважливішим методом функціональної діагностики служить спирометрия, що виявляє перші ознаки ХОЗЛ. Обов`язковою є вимірювання швидкісних і об`ємних показників: життєвої ємності легень (ЖЕЛ), форсованої життєвої ємності легень (ФЖЕЛ), об`єму форсованого видиху за 1 сек. (ОФВ1) і ін. В постбронходілатаціонной пробі. Підсумовування і співвідношення цих показників дозволяє діагностувати ХОЗЛ.

Цитологічне дослідження мокротиння у пацієнтів з ХОЗЛ дозволяє оцінити характер і вираженість запалення бронхів, виключити онконастороженість. Поза загостренням характер мокротиння слизовий з переважанням макрофагів. У фазу загострення ХОЗЛ мокрота стає в`язкою, гнійної.

Клінічне дослідження крові при ХОЗЛ виявляє поліцетемію (збільшення кількості еритроцитів, гематокриту, гемоглобіну, в`язкості крові) як наслідок розвитку гіпоксемії при бронхітіческіе типі захворювання. У пацієнтів з вираженими явищами дихальної недостатності досліджують газовий склад крові. При рентгенографії легенів виключаються інші захворювання з подібними клінічними проявами. У пацієнтів з ХОЗЛ на рентгенограмі визначається ущільнення і деформація бронхіальних стінок, емфізематозние зміни легеневої тканини.

Зміни, які визначаються при на ЕКГ, характеризуються гіпертрофією правих відділів серця, що свідчать про розвиток легеневої гіпертензії. Діагностична бронхоскопія при ХОЗЛ показана для диференціальної діагностики, огляду слизової бронхів і оцінки її стану, забору на аналіз секрету.

лікування ХОЗЛ

Цілями терапії хронічної обструктивної хвороби легень є уповільнення прогресування бронхообструкції і дихальної недостатності, зниження періодичності і тяжкості загострень, поліпшення якості та збільшення тривалості життя пацієнтів. Необхідною елементом комплексної терапії є усунення причини захворювання (насамперед куріння).

Лікування ХОЗЛ проводиться пульмонологом і складається з наступних компонентів:

• навчання пацієнта користуванню інгаляторами, спейсерами, небулайзерами, критеріям оцінки свого стану і навичкам самостійного надання допомоги-
• призначення бронходилататорів (препаратів, що розширюють просвіт бронхів) -
• призначення муколитиков (препаратів, що розріджують мокротиння і полегшують його відходження) -
• призначення інгаляційних глюкокортікостероідов-
• антибіотикотерапії під час обостреній-
• оксигенації організму і легеневої реабілітації.

У разі комплексного, методичного та адекватно підібраного лікування ХОЗЛ можливе зниження темпів розвитку дихальної недостатності, скорочення числа загострень і продовження життя.

Прогноз і профілактика ХОЗЛ

Щодо повного одужання прогноз несприятливий. Неухильне прогресування ХОЗЛ призводить до інвалідизації. До прогностичним критеріями ХОЗЛ відносяться: можливість виключення провокуючого фактора, дотримання пацієнтом рекомендацій і лікувальних заходів, соціальний і економічний статус пацієнта. Несприятливий перебіг ХОЗЛ спостерігається при важких супутніх захворюваннях, серцевої і дихальної недостатності, літньому віці пацієнтів, бронхітіческіе типі захворювання. Чверть пацієнтів з важкими формами загострень гинуть протягом року. Заходами попередження ХОЗЛ служать виключення шкідливих факторів (відмова від тютюнопаління, дотримання вимог охорони праці при наявності профвредностей), профілактика загострень та інших бронхолегеневих інфекцій.