Дискінезія жовчовивідних шляхів (ДЖВШ): симптоми, лікування

зміст:

Причини і механізми розвитку
Класифікація
Симптоми дискінезії жовчовивідних шляхів
діагностика
Лікування дискінезії жовчовивідних шляхів
профілактика

Дискінезія жовчовивідних шляхів (синоніми - билиарная дисфункція, функціональні розлади біліарного тракту) - група функціональних хвороб, виникнення яких обумовлено руховими розладами біліарного (жовчовивідної) тракту.

Утвориться в печінці жовч у здорової людини потрапляє в печінкові протоки (лівий і правий), потім в головний печінковий протік, в кінці якого є клапан - сфінктер Мірріцці (він відділяє головний печінковий протік від холедоха). Жовч накопичується і концентрується в міхурі в межпіщеварітельном періоді. При вживанні будь-якої їжі під впливом гормональних і нервових сигналів міхур скорочується, а скупчилася в ньому жовч потрапляє через що відкрився сфінктер Люткенса в протоки міхура, а потім в холедоха (загальний жовчний протік), а з нього через сфінктер Одді вже в дванадцятипалу кишку.

Можливі моторні порушення включають зміни скорочувальної здатності жовчного міхура (його наповнення жовчю або спорожнення) та клапанного (сфинктерного) апарату жовчних проток. Жовчними сфінктерами є клапани Люткенса, Мірріцці і Одді. З усіх них дискінезія частіше виявляється в роботі сфінктера Одді (фіброзно-м`язовий клапан печінково-підшлункової ампули), який регулює потрапляння жовчі і панкреатичного соку в просвіт дванадцятипалої кишки.

Тривалі дискинетические порушення жовчовивідних шляхів можуть послужити причиною для жовчнокам`яної хвороби, панкреатиту, холециститів.

Захворювання може проявлятися в будь-яких вікових групах і відрізняється хвилеподібним перебігом. Як правило, серед пацієнтів переважають жінки.

Причини і механізми розвитку

В основі формування порушень рухової координації біліарного тракту знаходяться наступні механізми:

розлади вегетативної або центральної нервової регуляції;
патологічні рефлекси від інших ділянок травного тракту (наприклад, при запальних процесах);
гормональні зрушення (дисбаланс вироблення статевих гормонів, гастрину, холецистокініну, енкефалінів, ангіотензину, глюкагону і ін.).

До їх розвитку можуть приводити:

аномалії внутрішньоутробного розвитку біліарного тракту;
психоемоційні стреси;
похибки дієти (невпорядковане харчування, надлишок жирного і ін.);
паразитарні захворювання (опісторхоз, лямбліоз та ін.);
хвороби біліарного тракту (холецистити, жовчнокам`яна хвороба, холангіти);
постопераційні розлади (постхолецистектомічний синдром, стану після ваготомії, шлункової резекції та ін.);
печінкові захворювання (цироз, гепатити різного походження та ін.);
виразкова хвороба;
цукровий діабет;
передменструальний синдром;
вагітність;
миотония;
гіпотиреоз;
целіакія;
ожиріння;
гормональноактивні пухлини;
лікування соматостатином;
вживання гормональних контрацептивів;
зайві фізичні навантаження;
біг або швидка ходьба;
харчова алергія.

Класифікація

Практикуючі лікарі користуються різними класифікаціями біліарних дисфункцій. За своїм місцезнаходженням вони діляться на:

дисфункцію сфінктера Одді (3 типи: панкреатичний, біліарний, поєднаний);
дисфункцію жовчного міхура.

Залежно від свого походження розрізняють первинні (без органічних порушень позапечінкових компонентів жовчної системи) і вторинні дисфункції.

За функціональним порушень визначають наступні форми біліарної дисфункції:

гіпертонічний-гіперкінетичним;
гіпотонічно-гіпокінетичним.

Симптоми дискінезії жовчовивідних шляхів

Незважаючи на функціональний характер, билиарная дисфункція доставляє пацієнтам досить відчутні страждання, які можуть серйозно погіршити якість їх звичайному житті. Найбільш її характерними проявами є:

больовий синдром;
диспепсический синдром;
невротичний синдром.

Больові відчуття можуть варіювати в залежності від типу дискінезії. Так, при гіпотонічно-гіпокінетичним варіанті вони знаходяться в зоні правого підребер`я, мають тягне, тупий характер, досить тривалі, зменшуються після їжі, жовчогінних препаратів або рослинних зборів, дуоденального зондування. Гіпертонічний-гіперкінетичний тип проявляється переймоподібними (іноді досить інтенсивними), короткочасними болями, які нерідко провокуються їжею, а затихають в теплі або після вживання спазмолітиків. При дисфункціях сфінктера Одді повторювані (протягом не менше трьох місяців) больові напади дуже нагадують жовчну кольку (біліарний тип) або панкреатичні болю (панкреатичний тип). Вони можуть виникати після їжі або вночі.

Диспепсичні симптоми, властиві біліарним дисфункциям, включають нудоту з блювотою (частіше супроводжують больовий напад), гіркий присмак, розлади стільця, відрижку, втрату апетиту, здуття живота.

Крім того, такі пацієнти часто схильні до різких перепадів настрою (воно знижено вранці), вони надмірно тривожні, фіксовані на свій стан, образливі, запальні, дратівливі, мають порушення сну.

діагностика

При огляді пацієнтів лікар може припустити наявність біліарних дискінезій, якщо при пальпації і простукуванні живота виявляються хворобливість і зоні правого підребер`я і позитивні жовчні симптоми (Кера, Мюссе-Георгіївського, Ортнера, Василенко, Мерфі та ін.).

Однак одних цих даних мало для розуміння справжньої клінічної ситуації. Усіх пацієнтів необхідно обстежити. Обсяг доцільних діагностичних досліджень визначається лікарем. В їх комплекс можуть входити:

біохімічні тести (оцінюються рівні трансаміназ, панкреатичних ферментів, жовчних пігментів, при дисфункції сфінктера Одді можливо дворазове підвищення лужної фосфатази, АЛТ, АСТ під час болів);
провокаційні проби (морфінхолеретіковий, морфіннеостігміновий, з холецистокинином, з яєчними жовтками і ін., які стимулюють скоротливу активність жовчного міхура або сфінктерів і провокують больовий напад);
УЗД (оцінює величину жовчного міхура, товщину його стінок, характер вмісту, виключає наявність каменів, поліпів, новоутворень, діаметр жовчних шляхів, іноді традиційну ультрасонографию поєднують з провокаційними тестами);
гепатохолецістографію (радіоізотопне дослідження з технецием демонструє темпи і ступінь захоплення введеного радіоізотопа печінкою з крові, його виведення в жовч, послідовне надходження жовчний міхур, позапечінкові жовчовивідні шляхи, потім в дванадцятипалу кишку, дозволяє виявити і визначити форму біліарної дискінезії);
фіброезофагогастродуоденоскопія (непрямим показником біліарної дисфункції вважають відсутність жовчі в порожнині дванадцятипалої кишки, ендоскопічне дослідження виключає органічні зміни в зоні великого дуоденального соска - рубці, пухлини та ін.);
дуоденальне зондування (зараз застосовується рідко, дозволяє верифікувати дискінезію і визначити її форму, виявити зміни колоїдного балансу жовчі);
рентгенологічні дослідження (холецистографія, холангіографія дозволяють оцінити структуру, концентрационную функцію і скоротливу здатність жовчних шляхів і жовчного міхура);
МРТ-холангиопанкреатография (безконтрастна метод з високою інформативністю, оцінює стан і функції як внутрішньо-, так і позапечінкових жовчовивідних шляхів, жовчного міхура);
ендоскопічна манометр сфінктера Одді (при дисфункції реєструється епізодичне або стабільне збільшення базального тиску понад 40 мм.рт.ст.);
ЕРХПГ (ендоскопічна процедура - ретроградна холангіопанкреатографія є високоінформативної, але складною процедурою, тому її здійснюють рідко і тільки за показаннями).

Лікування дискінезії жовчовивідних шляхів

Після встановлення первинної біліарної дисфункції і уточнення її типу доктор зможе розробити потрібну лікувальну стратегію. Вона базується на наступних блоках:

дієтотерапія;
фармакотерапія;
фізіотерапевтичні процедури;
фітотерапія;
хірургічні методики.

У більшості випадків для комплексного лікування пацієнтам не потрібно госпіталізуватися.

При вторинному походження дискинезий всі лікарські зусилля спочатку слід направити на лікування основної хвороби.

дієтотерапія

Зміна раціону харчування є одним із ключових завдань безоперационного лікування пацієнтів з біліарної дисфункцією. Причому корекція звичного складу страв і продуктів вимагає розуміння і певного терпіння від самих хворих. Адже це не миттєві заходи, а довгострокова усвідомлена зміна способу життя. Тільки тоді дієта зробить свій благотворний вплив.

Лікувальне харчування, рекомендований пацієнтам з хворобами жовчних шляхів, має відповідати певним перерахованим нижче принципам:

дробность прийомів їжі (регулярне потрапляння їжі в травний тракт протидіє застою жовчі, тому оптимальним вважається харчування через кожні 4 години);
їжу потрібно вживати невеликими порціями, так як переїдання може посилити гіпетонус і спровокувати біль;
відмова від надмірно холодних напоїв і страв (інакше може виникнути або посилитися спазм сфінктера Одді);
збалансоване співвідношення і зміст базових поживних речовин (вуглеводів, білків, жирів), що відповідає енергетичним витратам конкретного пацієнта і його віковим нормам;
при серйозному застої жовчі на три тижні іноді призначають дієту з підвищеною квотою рослинних жирів;
дозволені страви відварюють і / або виготовляють на пару, при переносимості гасять і запікають;
половина білків раціону повинна бути тваринного походження (риба, морепродукти, яйця, м`ясо, молочні продукти забезпечують підвищення холатов жовчі разом з одночасним зниженням холестерину, тому перешкоджають каменеутворення);
обмеження тварин тугоплавких жирів (баранячого, яловичого, качиного, свинячого, гусячого, осетрини і ін.), смажених страв;
активне використання рослинних масел: бавовняного, оливкового, соєвого, соняшникової та ін. (вони підвищують як желчеобразование, так і жовчовиділення, що містяться в них поліеновие жирні кислоти благотворно впливають на обмін холестерину і стимулюють моторику гладких м`язів жовчного міхура), їх додають у вже готові страви;
достатню кількість нетравне клітковини, якої багато в злакових, ягодах, висівках, овочах, фруктах (вона зменшує тиск у дванадцятипалій кишці, покращуючи цим відтік жовчі по протоках в кишечник);
включення овочевих соків (огіркового, редечного, морквяного і ін.), значно підсилюють продукцію жовчі;
виключення продуктів з великим вмістом ефірних масел (часник, редис і ін.), копченостей, гострих приправ (гірчиці, хрону і ін.), солінь, маринадів;
відмова від алкогольсодержащих напоїв;
при гіпотонічно-гіпокінетичним типі дискінезії показана дієта з підвищеною кількістю рослинних масел і клітковини, а в разі гіпертонічний-гиперкинетического варіанту призначають харчування з обмеженням холекінетіческого продуктів (яєчних жовтків і ін.) і неодмінним включенням магній-містять продуктів (пшоно, гречка, овочі, пшеничні висівки).

Відео: 09 Дискінезія жовчовивідних шляхів

Крім того, пацієнтам рекомендуються лікувальні мінеральні води. Вони підсилюють продукцію жовчі, сприяють її розрідженню, зменшують наявні застійні явища, впливають на тонус жовчного міхура. Вибір тих чи інших мінеральних вод визначається формою дискінезії.

У разі гіпотонічно-гіпокінетичного варіанту пацієнтам призначають мінеральні води із середньою мінералізацією ("Арзні", "Баталінская", "Боржомі", "Трускавець", "Єсентуки №17", "Джермук", "Нафтуся" та ін.). Їх п`ють в холодному вигляді, допустимий обсяг досягає до півлітра на добу (його поділяють на три різних прийому). Мінеральні води можна не тільки пити, але і до 1 літра вводити під час дуоденального зондування (при важкої гіпотонії).

Гіпертонічний-гіперкінетичним форма є приводом для прийому теплих слабомінералізованих вод ("Нарзан", "Славяновская", "Єсентуки №20" та ін.).

фармакотерапія

Вибір ефективних медикаментозних засобів заснований на вигляді встановленої дискінезії. Так, якщо у пацієнта діагностовано гіпотонічно-гіпокінетичним форма, то йому будуть показані:

прокинетики, позитивно впливають на рухову активність (ітопрід, метоклопрамід, домперидон);
загальнотонізуючі (елеутерокок, настоянки женьшеню, лимонника, аралії і ін.);
жовчогінні:

- холеретики - стимулятори вироблення печінкою жовчі (аллохол, ліобіл, хологон, циквалон, оксафенамид, холонертон, холосас, фламин, хофитол, холафлукс, холензим, никодин, гепабене і ін.);

- холекинетики - стимулятори жовчовиділення (берберин, ксиліт, магнію сульфат, сорбіт та ін.).

Слід запам`ятати, що в даному випадку паціентамнужно обов`язково уникати спазмолітиків. Ці кошти ще більше погіршать гіпотонію і посилять біль.

Холекинетики нерідко використовують під час тюбажей - "сліпого зондування" (Додатковий метод лікування гіпотонічно-гіпокінетичним біліарної дисфункції).

Гіпертонічний-гіперкінетичний варіант повинен бути показанням для прийому наступних ліків:

знеболюючі - анальгетики (баралгін, темпалгин, пенталгин, триган Д і ін.);
спазмолітики (мебеверин, дротаверин, отилония цитрат, бенциклан, папаверину гідрохлорид, пінаверія бромід та ін.);
жовчогінні: Холеспазмолітики або холелітікі - ліки, що розслаблюють жовчні шляхи (одестон, олиметин, еуфілін та ін.);
нітрати (нітросорбід, сустак, нітрогліцерин і ін.);
М-холінолітики (бускопан, метацин, хлороз, атропін і ін.);
бензотіазепіну (дилтіазем);
блокатори кальцієвих каналів (ніфедипін, галопамід, верапаміл і ін.).

Незалежно від форми біліарної дисфункції багатьом хворим рекомендують:

вегетостабілізірующіе кошти (пустирник, препарати беладони, бензогексоній та ін.);
психотропні ліки (амітриптилін, меліпрамін, аттаракс, еленіум, сульпірид, тазепам, грандаксин, рудотель і ін.).

фізіотерапія

Арсенал фізіотерапевтичних методик може значно полегшити життя пацієнтів з біліарним дискінезіями. Грамотно підібрані процедури:

зменшують біль;
усувають спазм гладкої мускулатури;
нормалізують тонус жовчних сфінктерів і жовчного міхура;
стимулюють скоротливу здатність жовчного міхура.

У разі гіпертонічній-гіперкінетичний форми дискінезії пацієнтам рекомендуються индуктотермия (електрод-диск поміщають над правим підребер`ям), УВЧ, мікрохвильова терапія (НВЧ), ультразвук високої інтенсивності, електрофорез новокаїну, аплікації озокериту або парафіну, гальваногрязь, хвойні, радонові і сірководневі ванни.

При гіпотонічно-гіпокінетичним варіанті більш дієвими виявляються диадинамические струми, фарадізація, синусоїдальні модульовані струми, нізкоімпульсние струми, ультразвук низької інтенсивності, перлинні і вуглекислі ванни.

Голкорефлексотерапія може нормалізувати тонус жовчних шляхів при будь-якій формі біліарної дисфункції.

фітотерапія

Багато рослин здатні активізувати жовчоутворювальну здатність печінки, відрегулювати рухову функцію сфінктерного апарату і жовчних проток. Вони застосовуються у вигляді настоїв, відварів, екстрактів або сиропів.

До таких звичайних природних жовчогінну відносяться Рутка аптечна, розторопша, корінь куркуми, безсмертник, петрушка, кукурудзяні рильця, кмин, пижмо, листя бобівника трилистого, корінь з листям кульбаби, деревій, цикорій, м`ята перцева, шипшина, чистотіл, барбарис, Ревуха, чортополох та ін.

Холеспазмолітіческім ефектом можуть володіти коріння валеріани і солодки, ромашка, кріп, трава пустирника, шавлії остепненного, меліси лікарської, звіробою.

хірургічне лікування

При відсутності довгоочікуваного полегшення після адекватної і комплексної консервативної терапії доктора використовують хірургічні методики. Вони можуть бути:

малоінвазійними (частіше з застосуванням ендоскопічної апаратури);
радикальними.

У разі виявленої дисфункції сфінктера Одді проводять:

ін`єкції безпосередньо в даний сфінктер ботулотоксину (він значно зменшує спазм і тиск, але ефект тимчасовий);
балонну дилатацію цього сфінктера;
постановку особливого катерера-стента в жовчний протік;
ендоскопічну сфінктеротомію (його висічення разом з дуоденальним соском) з подальшою (у разі потреби) хірургічної сфінктеропластіка.

Крайнім заходом боротьби з важким гіпотонічно-гіпокінетичним варіантом біліарної дисфункції є холецистектомія (повне видалення атонічная жовчного міхура). Її здійснюють лапароскопічним (замість розрізу на черевній стінці роблять кілька проколів для апаратури та інструментів) або лапаротоміческім (з традиційним розрізом) шляхом. Але ефективність даного серйозного оперативного втручання не завжди відчувається пацієнтами. Нерідко після цього відновлення скарг пов`язано з розвинувся постхолецистектомічній синдромом. Проводять рідко.