Шлунково-кишкова кровотеча

Шлунково-кишковий кровотеча служить найбільш частим ускладненням широкого кола гострих або хронічних захворювань органів травлення, що представляє потенційну небезпеку для життя пацієнта. Джерелом кровотечі може бути будь-який відділ шлунково-кишкового тракту - стравохід, шлунок, тонкий і товстий кишечник. За частоті в гастроентерології шлунково-кишкова кровотеча стоїть на п`ятому місці після гострого апендициту, холециститу, панкреатиту і защемленої грижі.

Причини шлунково-кишкової кровотечі

На сьогоднішній день описано більше ста захворювань, які можуть супроводжуватися шлунково-кишковою кровотечею. Все геморагії умовно можна розділити на 4 групи: кровотечі при ураженні шлунково-кишкового тракту, портальної гіпертензії, пошкодженнях судин і захворюваннях крові.

Кровотечі, що виникають при ураженнях шлунково-кишкового тракту, можуть бути обумовлені виразкову хворобу шлунка або виразковою хворобою 12п. кишки, езофагітом, новоутвореннями, дивертикулами, грижею стравохідного отвору діафрагми, хворобою Крона, неспецифічним виразковим колітом, гемороєм, анальної тріщиною, гельмінтозами, травмами, сторонніми предметами і т. д.

Шлунково-кишкові кровотечі на тлі портальної гіпертензії, як правило, виникають при хронічних гепатитах і цирозах печінки, тромбозі печінкових вен або системи ворітної вени, гемодинамічні, стисненні ворітної вени пухлинами або рубцями.

Шлунково-кишкові кровотечі, що розвиваються в результаті пошкодження судин, етіологічно і патогенетично можуть бути пов`язані з варикозним розширенням вен стравоходу і шлунка, вузликовим періартерііта, системний червоний вовчак, склеродермией, ревматизмом, септическим ендокардитом, авітамінозом С, атеросклерозом, хворобою рандом Ослера, тромбозом мезентеріальних судин та ін.

Шлунково-кишкові кровотечі нерідко виникають при захворюваннях системи крові: гемофілії, гострих і хронічних лейкозах, геморагічних діатезах, авітамінозі К, гіпопротромбінемії та ін.

Факторами, безпосередньо провокують шлунково-кишкова кровотеча, можуть бути прийом аспірину, НПЗЗ, кортикостероїдів, алкогольна інтоксикація, блювота, контакт з хімікатами, фізичне напруження, стрес та ін.

Механізм виникнення шлунково-кишкової кровотечі може бути обумовлений порушенням цілісності судин (при їх ерозії, розрив стінок, склеротичних змінах, емболії, тромбозу, розрив аневризм або варикозних вузлів, підвищеної проникності і крихкості капілярів) або змінами в системі гемостазу (при тромбоцитопатии і тромбоцитопенії, порушеннях системи згортання крові). Нерідко в механізм розвитку шлунково-кишкової кровотечі втягується як судинний, так і гемостазіологічних компонент.

Класифікація шлунково-кишкових кровотеч

Залежно від відділу травного тракту, що є джерелом геморагії, розрізняють кровотечі з верхніх відділів (стравоходу, шлункові, дуоденальні) і нижніх відділів шлунково-кишкового тракту (тонкокишечні, товстокишкові, гемороїдальні). Шлунково-кишкові кровотечі з верхніх відділів травного тракту складають 80-90%, з нижніх - 10-20% випадків.

Відповідно до етіопатогенетичним механізмом виділяють виразкові і невиразкової шлунково-кишкові кровотечі. За тривалістю геморагії розрізняють гострі і хронічні кровотеченія- по вираженості клінічних ознак - явні і скритие- за кількістю епізодів - одноразові і рецидивні.

По тяжкості крововтрати виділяють три ступеня кровотеч. Легка ступінь шлунково-кишкової кровотечі характеризується ЧСС - 80 в хв., Систолічний АТ - не нижче 110 мм рт. ст., задовільним станом, збереженням свідомості, легким запамороченням, нормальним диурезом. Показники крові: Er - вище 3,5х1012 / л, Hb - вище 100 г / л, Ht - більше 30% - дефіцит ОЦК - не більше 20%.

При шлунково-кишковій кровотечі середньої тяжкості ЧСС становить 100 уд в хв., Систолічний тиск - від 110 до 100 мм рт. ст., свідомість збережена, шкірні покриви бліді, покриті холодним потом, діурез помірно знижений. У крові визначається зниження кількості Er до 2,5х1012 / л, Hb - до 100-80 г / л, Ht - до 30-25%. Дефіцит ОЦК дорівнює 20-30%.

Про тяжкого ступеня шлунково-кишкової кровотечі слід думати при ЧСС понад 100 уд. в хв. слабкого наповнення і напруги, систолічному АТ менше 100 мм рт. ст., загальмованості пацієнта, адинамії, різкою блідості, олігурії або анурії. Кількість еритроцитів в крові менше 2,5х1012 / л, рівень Hb - нижче 80 г / л, Ht - менш 25% при дефіциті ОЦК від 30% і вище. Кровотеча з масивною крововтратою називають профузним.

Симптоми шлунково-кишкової кровотечі

Клініка шлунково-кишкової кровотечі маніфестує з симптомів крововтрати, залежать від інтенсивності геморагії. Кровотеча з ШКТ супроводжується слабкістю, запамороченням, бідністю шкіри, пітливістю, шумом у вухах, тахікардією, артеріальною гіпотонією, сплутаністю свідомості, іноді - непритомністю.

При кровотечах з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту з`являється кривава блювота (гематомезіс), що має вигляд "кавовій гущі", Що пояснюється контактом крові з соляною кислотою. При профузном шлунково-кишковій кровотечі блювотні маси мають червоний або темно-червоний колір. Іншим характерною ознакою гострих геморрагий з шлунково-кишкового тракту служить баріться стілець (мелена). Наявність в випорожненнях згустків або прожилок червоної крові свідчить про кровотечу з ободової, прямої кишки або анального каналу.

Симптоми шлунково-кишкової кровотечі супроводжуються ознаками основного захворювання, що призвів до ускладнення. При цьому можуть відзначати болю в різних відділах шлунково-кишкового тракту, асцит, симптоми інтоксикації, нудота, дисфагія, відрижка і т. д. Приховане шлунково-кишкова кровотеча може бути виявлено тільки на підставі лабораторних ознак - анемії і позитивної реакції калу на приховану кров.

Діагностика шлунково-кишкової кровотечі

Обстеження пацієнта з шлунково-кишковою кровотечею починають з ретельного з`ясування анамнезу, оцінки характеру блювотних мас і випорожнень, проведення пальцевого ректального дослідження. Звертають увагу на забарвлення шкірних покривів: наявність на шкірі телеангіоектазій, петехий і гематом може свідчити про геморагічний діатезе- жовтушність шкіри - про неблагополуччя в гепатобіліарної системі або варикозному розширенні вен стравоходу. Пальпація живота проводиться обережно, щоб уникнути посилення шлунково-кишкової кровотечі.

З лабораторних показників проводиться підрахунок еритроцитів, гемоглобіну, гематокритного числа, тромбоцітов- дослідження коагулограми, визначення рівня креатиніну, сечовини, печінкових проб.

Залежно від підозрюваного джерела геморагії в діагностиці шлунково-кишкових кровотеч можуть застосовуватися різні рентгенологічні методи: рентгенографія стравоходу, рентгенографія шлунка, іригоскопія, ангіографія мезентеріальних судин, целіакографія.

Найбільш швидким і точним методом обстеження шлунково-кишкового тракту є ендоскопія (езофагоскопія, гастроскопія, ФГДС, колоноскопія), що дозволяє виявити навіть поверхневі дефекти слизової і безпосереднє джерело шлунково-кишкової кровотечі.

Для підтвердження шлунково-кишкової кровотечі і виявлення його точної локалізації використовуються радіоізотопні дослідження (сцинтиграфія ШКТ з міченими еритроцитами, динамічна сцинтиграфія стравоходу і шлунка, статична сцинтиграфія кишечника і ін.), МСКТ органів черевної порожнини.

Шлунково-кишкові кровотечі необхідно диференціювати від легеневих і носоглоткових кровотеч, для чого використовують рентгенологічне і ендоскопічне обстеження бронхів і носоглотки.

Лікування шлунково-кишкових кровотеч

Пацієнти з підозрою на шлунково-кишкова кровотеча підлягають негайній госпіталізації в хірургічне відділення. Після уточнення локалізації, причин і інтенсивності кровотечі визначається лікувальна тактика.

При масивної крововтрати проводиться гемотрансфузійних, інфузійна і гемостатична терапія. Консервативна тактика при шлунково-кишковій кровотечі є обґрунтованою у разі геморагії, що розвилася на грунті порушення гемостаза- наявності важких інтеркурентних захворювань (серцевої недостатності, вад серця і ін.), неоперабельних ракових процесів, важкого лейкозу.

При кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу може проводитися його ендоскопічна зупинка шляхом лігування або склерозування змінених судин. За свідченнями вдаються до ендоскопічної зупинки гастродуоденальної кровотечі, колоноскопії з електрокоагуляції або обколюванні кровоточивих судин.

У ряді випадків потрібна хірургічна зупинка шлунково-кишкової кровотечі. Так, при виразці шлунка проводиться прошивання кровоточить дефекту або економна резекція шлунка. При виразці 12-палої кишки, ускладненою кровотечею, прошивання виразки доповнюють стовбурової ваготомії і пилоропластикой або антрумектоміей. Якщо кровотеча викликано неспецифічним виразковим колітом, виробляють субтотальную резекцію товстої кишки з накладенням ілео- і сігмостоми.

Прогноз при шлунково-кишкових кровотечах залежить від причин, ступеня крововтрати і общесоматического фону (віку пацієнта, супутніх захворювань). Ризик несприятливого результату завжди вкрай високий.