Лікування при встановленні у вагітних резус-негативної крові

Відео: Резус фактор і резус конфлікт крові при вагітності. Причини, профілактика, лікування. Genesis Dnepr

Лікувально-профілактичні заходи при встановленні у вагітних резус-негативної крові і при наявності передумов до виникнення изосерологической несумісності крові матері і плоду по резус-фактору численні і різноманітні. Їх можна об`єднати в 2 основні групи: 1) кошти, спрямовані на зниження здатності організму до вироблення резус-антитіл, і 2) засоби, що захищають плід від шкідливого впливу резус-антитіл.

До числа засобів першої групи відноситься метод протівоіммунізаціі. Він заснований на принципі конкуренції антигенів, згідно з яким введений в організм сильніший антиген пригнічує дію слабшого. Виходячи з цього, Wiener запропонував імунізувати вагітних жінок з резус-негативною кров`ю протівококлюшние або тифозною вакцинами, маючи на увазі загальмувати вироблення резус-антитіл. На практиці цей метод поки себе не виправдав. Конкуренцією антигенів пояснюється також наявність більш високого титру антирезус-аглютиніни в сироватці крові матері, яка має з дитиною однойменну групу крові в порівнянні з таким у матерів, група крові яких різнойменних з кров`ю дитини. Це свідчить про те, що груповий антиген є більш сильним, ніж резус-антиген, тому переливання вагітній жінці з резус-негативною кров`ю невеликих кількостей іногруппной крові має на меті гальмування вироблення резус-антитіл. На цьому в основному побудований метод Р. Попіванова, який запропонував вводити внутрішньом`язово, з перших місяців вагітності, по 0,5-4,5 мл нітратної группонесовместімой резус-негативної крові. Стримане ставлення ряду авторів до цього методу пояснюється суперечливими результатами, в загальному, що не виправдали покладених на нього надій. Boorman запропонував ДЕСЕНСИБІЛІЗОВАНИЙ вагітну жінку введенням їй резус-позитивної крові чоловіка. Цей метод заснований на прагненні шляхом повторних ін`єкцій виснажити здатність організму до утворення резус-антитіл. Його перевірка не дала позитивних результатів. Сприятливий вплив робить вітамін Е при тривалому його застосуванні. З інших методів десенсибілізації слід згадати про Цитраль, назначаемом в 1% спиртовому розчині по 20 крапель 3 рази на день протягом всієї вагітності, Антігістаміновие препараті - антістіне, препараті алубі, що представляє собою масляну суспензію вісмуту, про кортизон і адренокортікотронном гормоне. Всі ці та деякі інші пропозиції потребують подальшої широкої перевірці для того, щоб дати їм правильну оцінку.

Найбільше число рекомендацій направлено на огорожу плода від шкідливого впливу на нього резус-антитіл. Одним з найдієвіших і загальновизнаних методів є дострокове переривання вагітності. Воно обгрунтовується трьома мотивами:

1) підвищенням титру резус-антитіл в крові матері, особливо вираженому в кінці вагітності-

2) переходом у великій кількості антитіл від матері до плоду під час пологів, з появою перших схваток-

3) особливо високою чутливістю плода до шкідливого впливу антитіл в останні місяці вагітності.

Дострокове переривання вагітності набуло широкого поширення при вираженій изосенсибилизации вагітних і наявності обтяженого акушерського анамнезу. Більшість авторів вказують, що переривати вагітність слід не раніше 5-6 тижнів до терміну, враховуючи, що незрілість плода зменшує його резистентність. Dique і Wrench висловлюються за переривання вагітності при зростанні титру, резус-антитіл до 1:32. Liley також вважає за потрібне переривати вагітність, якщо при попередніх пологах або народжувався хвора дитина, або мала місце антенатальна загибель плода. Переривання вагітності рекомендується за 2 тижні до терміну зазначеної антенатальної загибелі плоду.

Нам видається, що це питання має вирішуватися індивідуально, перш за все в залежності від стану внутрішньоутробного плода. Якщо є підозри, порушення його життєдіяльності (ослаблення або надмірне почастішання ворушіння плода, порушення частоти серцебиття, поява спотворення серцевих тонів, дані фоноелектрокардіографії плода) і наявності изосенсибилизации (антитіл) вагітність повинна бути достроково перервана. Само собою зрозуміло, що чим менше термін вагітності, тим менше шансів зберегти дитину живою. З цієї точки зору слід приєднатися до думки більшості авторів про недоцільність дострокового переривання вагітності раніше 34-35 тижнів. Що стосується способу переривання, то він в основному повинен бути консервативним. Широке застосування кесаревого розтину себе не виправдало. Як показали Wiener і Wexler, діти, народжені кесаревим розтином, гинуть набагато частіше від гемолітичної хвороби (в 46,6% випадків), ніж народжені природним шляхом за допомогою медикаментозних засобів родовозбуждения (загибель дітей в 8,6% випадків). Schwenzer, крім того, підкреслює, що іноді операція кесаревого розтину може виявитися взагалі марною з тієї причини, що кров дитини може бути резус-негативної або резус-позитивною, але малочутливі до дії резус-антитіл матері. Кесарів розтин слід проводити лише тоді, коли у вагітної з обтяженим акушерським анамнезом за віком або з інших мотивів немає підстав сподіватися на повторну вагітність або є поєднання кількох видів патології, які потребують хірургічного втручання. У всіх таких випадках слід попереджати вагітну про можливість захворювання дитини гемолітичної хворобою. Перед операцією рекомендується провести рентгенографію для з`ясування стану плода.

Як показали В. А. Тихонов і Е. І. Олександрович, підшкірна жирова клітковина внутрішньоутробного плода, яка в нормі в рентгенівському зображенні представляється у вигляді чітко відмежовані смуги просвітлення (слабкої або помірної інтенсивності), при набряку еритробластозу затінюється і виявлення її на знімках утруднюється або виявляється неможливим. Крім того, при набряку еритробластозу спостерігається на знімку значне збільшення плаценти, обумовлене її набряком, причому воно може передувати водянці плода і тим самим служити ранньою ознакою виникає набряку. Користуючись цим методом, ми майже завжди з урахуванням особливостей клініки (великі, невідповідно терміну вагітності, розміри плода, часте приєднання пізнього токсикозу, набряклість плода, що симулює многоводие, дані амніоскопіі, високий титр резус-антитіл, особливості акушерського анамнезу) безпомилково ставили правильний діагноз. В окремих випадках визначався пальпаторно набряк тканин передлежачої головки при піхвовому дослідженні. Слід мати на увазі, що набряк плода може бути неіммунологіческімі походження. Macafee, Fortune і Beischer спостерігали "ідіопатичний набряк" плода при двійня, вроджених його аномаліях і іншої патології, причому в таких випадках він часто поєднувався з пізнім токсикозом, багатоводні і недонашивание. Автори встановлюють зв`язок такого набряку плоду з анемією у матері і хронічної фетоплацентарної дисфункцією.



Звільнити плід від шкідливого впливу резус-антитіл ставить своїм завданням також метод лікування Rh-гаптеном. Гаптен є фракцію розчинних у спирті резус-антигенів, позбавлену антигенних властивостей, але здатну зв`язувати резус-антитіла. Зазвичай він готується з резус-позитивних еритроцитів. Сприятливі результати від профілактичного лікування вагітних цим засобом отримали Carter, Williamson, Loughrey і Jngram, проте інші дослідники цього не підтвердили.

Є спроби вилучити резус-антитіла застосуванням екссангвінаціонного методу переливання крові. Однак Wiener, вилучаючи але 500 мл крові матері і вводячи 500 мл резус-негативної крові, особливо сприятливих результатів не отримав і лише тимчасово знизив титр резус-антитіл. Однак за останні роки з`явилися повідомлення про позитивному результаті вагітності для плода після повторних замінних переливань крові. За даними 3. Ф. Васильєвої, О. Ф. Матвєєвої, В. В. Кузнєчікова і С. І. Анічкової, 28 вагітним з важким акушерським анамнезом при титрі резус-антитіл від 1: 16 до 1: 2048, яким було вироблено 117 обмінних гемотрансфузій, вдалося в 2 рази знизити перинатальну дитячу смертність. Це зниження йшло не за рахунок частоти захворювання новонароджених гемолітичною хворобою, а більш сприятливого перебігу її. Автори дійшли висновку, що для досягнення оптимального результату повинно бути проведено не менше 10 замінних трансфузій з інтервалами в 1 - 2 тижні, причому трансфузіруемая доза крові повинна перевищувати ексфузіруемой на 50-100 мл. Починати лікування слід при ранніх термінах вагітності і продовжувати до 34-35 тижнів-обсяг переливається крові - 250-500 мл. Для попередження лейкоцитарної сенсибілізації і профілактики посттрансфузійних ускладнень була використана кров з віддаленим шаром лейкоцитів. Ефект зазначеного лікування автори пов`язують не тільки із зниженням титру антитіл, але також з придушенням їх активності.

Є повідомлення, що стосуються пересадки сенсибілізованим вагітним жінкам шкірного клаптя чоловіка з метою профілактики гемолітичної хвороби у плода. Обгрунтуванням для застосування цього методу було припущення про можливість абсорбції антитіл на антигени шкірного трансплантата, можливість вилучення з організму матері комплементарних факторів, "каталізують" шкідливу дію антитіл на резус-позитивні еритроцити плоду та ін. Хоча остаточно механізм дії не з`ясований, однак перші результати виявилися обнадійливими. Шкірний клапоть, взятий від чоловіка, розміром 0,5х7 см (у одних авторів) або 2-3 см (у інших), пересідав в підшкірну клітковину черевної стінки матері в першу половину вагітності. Метод вимагає подальшого вивчення і накопичення клінічних спостережень. В даний час його слід розглядати як один з компонентів комплексної терапії при изосерологической несумісності крові матері і плоду.

Вважаючи, що підвищення скорочувальної здатності матки сприяє переходу через плаценту резус-фактора від плоду до матері і резус-антитіл до плоду, деякі дослідники запропонували вводити вагітним прогестерон. Однак інші не підтвердили доцільність цього. Призначення прогестерону зазвичай поєднується з введенням вітаміну К.

Виходячи з припущення про можливість підвищити опірність внутрішньоутробного плода до шкідливого впливу резус-антитіл, ми запропонували проводити повторне (3 курсу протягом вагітності) профілактичне лікування вагітних жінок поєднанням вітамінів С, Е, К з глюкозою, оксигенотерапией і діатермією приниркової області. При виникненні симптомів порушення життєдіяльності плода застосовувалося дострокове переривання вагітності. При наявності хронічної (латентної) інфекції проводилося відповідне її лікування. Цей метод, перевірений на великому клінічному матеріалі Л. Ф. Рожнова і О. Ф. Матвєєвої, дозволив значно знизити втрату дітей. Хоча частота захворювання новонароджених гемолітичною хворобою істотно не зменшилася, виживаність дітей значно підвищилася завдяки більш легкому перебігу захворювання і замісна переливання крові при важких формах хвороби.

І. Р. Зак отримав сприятливі результати від комплексного профілактичного лікування ізоіммунізірованних вагітних жінок глюкозою з аскорбіновою кислотою, вітамінами Е, К, B1, оксигенотерапией, загальним опроміненням ультрафіолетовими променями, діатермією приниркової області, прогестероном і включенням в дієту сирої або злегка обсмаженої печінки. Зрідка при наявності резус-антитіл вироблялося дострокове переривання вагітності.

Л. В. Тимошенко спостерігав обнадійливі результати від повторного (3 курсу) опромінення вагітних жінок з резус-негативною кров`ю променями кварцової лампи. При виявленні резус-антитіл лікування доповнювалося повторним внутрішньовенним переливанням одногруппной (або нульовий) резус-негативної крові.



В. А. Шилейко запропонував свою схему лікування вагітних жінок при резус-несумісності крові матері і плоду, яка дозволила, за його даними, знизити частоту захворювання плода гемолітичної хворобою в два з половиною рази, мимовільний викидень - до 2,4% проти 45,1 % в анамнезі і перинатальну смертність - в 4,2 рази. Лікування проводилося повторними курсами, починалося з першого звернення жінки і складалося у внутрішньом`язовому введенні новокаїну в поєднанні у частині вагітних при 2-м і 3-м курсах з преднізолоном. За свідченнями проводилося дострокове переривання вагітності і заместительное переливання крові дитині. За своєю ефективністю пропозицію автора заслуговує на увагу, але вимагає широкої перевірки.

Аналогічні схеми, з деякими змінами і доповненнями, запропоновані і іншими авторами.

Більшість авторів рекомендують проведення 3 курсів лікування протягом вагітності, з тривалістю кожного курсу приблизно 10-14 днів. Все це лікування можна проводити амбулаторно.

Ф. М. Алі-Заде запропонував свою методику профілактики гемолітичної хвороби новонароджених шляхом аутореінфузіі еритроцитарної маси після її відділення від плазми крові плазмаферезом. Цим заходом передбачається видалення з організму ізоімунного антитіл. Кров бралася з вени в кількості 200-400 мл. Ця процедура проводилася як у невагітних (I етап), так і у вагітних (II етап) повторно і поєднувалася з внутрішньом`язовим введенням гамма-глобуліну і призначенням вітамінів С, Е, В1. Кожна реинфузия знижувала титр антирезус-антитіл, доводячи їх в більшості випадків після всього лікування до нуля. У автора з 125 сенсибілізованих до резус-фактору жінок, що пройшли одноетапне лікування, 100 народили здорових дітей, а при проходженні двох етапів лікування народили здорових дітей 51 з 54. Однак, за даними Л. В. Іванова і Е. А. Шуваєвої, плазмофорез істотно не знижує титру резус-антитіл, а там, де це спостерігалося, вихідний їх титр був не нижче 1:32. Виходячи з цього, вони вважають цей метод лікування сенсибілізованих жінок другорядним. З огляду на всі ці протиріччя, остаточне судження можна буде зробити після подальшого накопичення спостережень.

Новим методом лікування гемолітичної хвороби, що виникла у плода ще до його народження, є переливання йому крові внутрішньоутробно. Методика відрізняється відомою складністю і вимагає наявності певної технічної озброєності. За даними Charles і співавт., Основними елементами методики є наступні: а) за 5 год до переливання в порожнину амніону вводять контрастну речовину, яка заковтується разом з водами плодом і дає можливість побачити його кішечнік- б) рентгенологічно визначають положення плода, його відстань від черевної стінки матері, наявність або відсутність у плода водянки і спостерігають за його ковтальними двіженіямі- 3) під контролем електронного підсилювача зображень, телебачення і флюороскопии проводять голку довжиною 13-18 см через черевну стінку матері, ст енку матки, черевну стінку плода в його черевну порожнина г) через голку вставляють катетер і вводять в черевну порожнину плода сумісні з сироваткою крові матері віджаті резус-негативні групи 0 еритроцити. Кількість переливається крові коливається від 80 до 200 мл.

Від цієї схеми у різних авторів є різні відступи і модифікації. Так, наприклад, Seelen і співр. розробили методику введення крові плоду за допомогою спеціальної канюлі в судини плодової частини плаценти. Попередньо радіоактивними ізотопами визначається локалізація плаценти і за допомогою лапаротомії з розрізом міометрія оголюються венозні судини краю плаценти. Asensio і співр. перелили кров в v. saphena внутрішньоутробного плода після попереднього невеликого (4 см) розрізу тіла матки і вилучення його ніжки. Після переливання 160 мл крові швом відновлювалася порожнину амніону, вшивають розріз матки і черевної стінки.

Переливання крові внутрішньоутробного плоду проводиться в особливо важких випадках изосенсибилизации. Народження цього методу до певної міри пов`язано з оволодінням методом брюшно-стеночной амніопункціі і отриманням для дослідження навколоплідних вод. Результати переливання крові залишають поки бажати кращого, наприклад, у Charles з співр. з 17 плодів загинули 10.

Цікаві в експерименті дані на павіанів гамадрилів отримали М. Ш. Вербицький, О. Є. В`язів і ін., Застосувавши для лікування гемолітичної хвороби новонароджених повторне внутріамніальное введення сенсибілізованим по резус-фактору вагітним тваринам виділеного ними з еритроцитів крові мавп препарату ерітрофосфатід. Автори дослідження при цьому виходили з таких міркувань. RH (D) = антиген за своєю хімічною природою належить до групи водонерозчинних антигенів і тому відсутня в сироватці крові і в амніотичної рідини резус-позитивних плодів. Це дає можливість резус-антитіл материнського організму проходити через плаценту, зв`язуватися з еритроцитами плоду і його пошкоджувати.

Читати далі Заходи щодо профілактики гемолітичної хвороби новонародженого