Енурез

енурез - мимовільне сечовипускання. Як правило, під цим терміном мають на увазі мимовільне нічне сечовипускання у дітей (нічний енурез). Нічним енурезом вважається мимовільне сечовипускання у дітей в такому віці, коли вже має встановитися довільний контроль над діяльністю сечового міхура. Багато дослідників в області урології вважають, що нічний енурез не є хворобою, а являє собою перехідний етап між відсутністю контролю і повним контролем над фізіологічними відправленнями.

За різними даними, енурез спостерігається у 15-20% дітей у віці 5 років і у 7-12% дітей у віці 6 років. Енурезом страждає 3% дітей у віці 12 років і 1% дітей у віці до 18 років. У хлопчиків нічний енурез розвивається в півтора-два рази частіше, ніж у дівчаток. У 2-3% хворих, які в дитинстві спостерігалися з приводу енурезу, протягом усього життя відзначається періодичне мимовільне нічне сечовипускання.

До сих пір чітко не визначена вікова межа, яка відокремлює нормальне для дитини мимовільне сечовипускання від патологічного енурезу. Прийнято вважати, що нічний енурез набуває клінічну значимість, коли дитині виповнюється 5 років. З цього моменту проблема повинна розцінюватися, як патологічний стан, привертати увагу батьків і лікарів. У лікуванні нічного енурезу беруть участь лікарі багатьох спеціальностей: педіатри, неврологи, психотерапевти, психіатри, урологи, нефрологи і т.д. Участь різних фахівців обумовлено різноманітністю причин, що призводять до розвитку енурезу.

Класифікація енурезу

Виділяють наступні форми енурезу:

• Залежно від наявності або відсутності в минулому "сухого" періоду без мимовільних сечовипускань.

Персистирующий (первинний) енурез. Первинним енурезом називається нічний нетримання сечі у дитини старше 5 років, якщо в минулому відсутня хоча б один "сухий" період тривалістю більше 6 місяців.

Рецидивуючий (вторинний) енурез - стан, при якому дитина починає мочитися в ліжко після сухого періоду тривалістю від декількох місяців до декількох років. У випадках рецидивуючого енурезу нерідко простежується зв`язок з між мимовільним сечовипусканням і урологічними, ендокринологічні, неврологічними або психічними захворюваннями.

• Залежно від часу мимовільного сечовипускання.

Виділяють нічний, денний і змішаний енурез. Нічний енурез спостерігається у 85%, денний - у 5% і змішаний - у 10% дітей, які страждають мимовільним сечовипусканням. Нічний енурез нерідко розвивається у дітей, які дуже міцно сплять (профундосомнія). Денний і змішаний енурез може сигналізувати про те, що дитина має проблеми неврологічного або емоційного плану.

• Залежно від наявності або відсутності супутньої патології.

Неускладненим вважається енурез, що розвивається при відсутності ознак інфекції або патологічних змін органів сечостатевої системи.

При виявленні інфекції сечових шляхів, анатомо-функціональних змін сечовивідних шляхів або патологічних неврологічних станів діагностується ускладнений енурез. Прийнята термінологія не відображає причини і наслідки патологічних станів. В даному випадку вищевказані стану слід розглядати, скоріше, як причину нетримання сечі, а не в якості ускладнень енурезу.

Існуюча класифікація не може відобразити всі особливості розвитку і перебігу енурезу. Ряд дослідників виділяє невротичний і неврозоподібних енурез. Невротичний енурез зазвичай розвивається у полохливих, соромливих пацієнтів і супроводжується важкими переживаннями дитини. Діти, які страждають неврозоподібних енурезом, на відміну від попередньої групи, до підліткового віку ставляться до свого стану байдуже.

Деякі дослідники пропонують виділяти в окрему групу моносімпатіческій нічний енурез, зустрічається у 85% пацієнтів і включає в себе підгрупи з наявністю і відсутністю нічний поліурії, з позитивною і негативною реакцією на лікування десмопресином, з розладами сечового міхура і порушенням пробудження.

причини енурезу

Виділяють наступні причини енурезу:

• Затримка розвитку церебральних центрів сечовипускання

У маленьких дітей сечовипускання регулюється спінальних центром і здійснюється мимоволі. Коли дитина досягає віку 2-5 років, в головному мозку формуються центри сечовипускання. У нормі в цьому віці поступово налагоджується взаємодія між церебральними і спінальних центрами, після чого сечовипускання стає повністю керованим. Якщо нормальні взаємини між центрами відсутні, порушується тонус сечового міхура і розвивається первинний енурез.

• Порушення секреції АДГ

У нормі вночі збільшується секреція вазопресину (гормону, що регулює щільність і кількість сечі, що виділяється). Продукція сечі знижується, сеча стає більш концентрованою. У пацієнтів з нічним енурезом нерідко виявляється зміна ритму секреції вазопресину. Недолік вазопресину в нічний час обумовлює секрецію великої кількості сечі, переповнення сечового міхура, і, як наслідок, нічний енурез.

• Інфекції сечовивідних шляхів і урологічні захворювання

Деякі вроджені (стриктури і облітерації уретри) і інфекційні (глистяні інвазії, вульвовагиніти у дівчаток і баланопостити у хлопчиків) Захворювання можуть стати причиною хронічної затримки сечі, на тлі якої розвивається змішаний енурез.

• спадкова схильність

Підтверджено спадкова схильність до енурезу. Якщо енурезом страждав один батько, нетримання сечі у дітей розвивається в 45% випадків, якщо обидва - в 75% випадків. Хлопчики більшою мірою схильні до впливу спадкових факторів.

• Стрес і несприятливі психологічні фактори

Відзначено вплив психологічних травм на розвиток вторинного енурезу. В цьому випадку нічне нетримання розвивається після впливу певного стресового чинника (розлучення батьків, переїзд, переклад в іншу школу і т.д.). Іноді дитина починає мочитися в ліжко після народження брата або сестри, що пов`язано з потребою повернути втрачене увагу батьків.

• порушення сну

Причиною енурезу може стати дуже міцний сон дитини. Деякі діти практично не здатні прокинутися самостійно при позиві на сечовипускання, що призводить до розвитку енурезу.

Нічний енурез може виникати в результаті впливу одного фактора або декількох факторів в різних поєднаннях. Визначення етіології енурезу нерідко пов`язане зі значними труднощами, зумовленими скритністю дитини або специфікою прояви деяких факторів.

діагностика енурезу

діагноз "нічний енурез" встановлюється, якщо у дитини відзначається мимовільне нічне сечовипускання протягом трьох і більше місяців. Спочатку пацієнта обережно опитують, з`ясовуючи історію захворювання, деталі нетримання і кількість споживаної на ніч води. Проводиться пальпація живота, ректальне дослідження, УЗД сечового міхура і УЗД органів черевної порожнини. Необхідно виключити вроджені аномалії розвитку органів сечостатевої системи, пухлини таза, нецукровий і цукровий діабет.

Фахівці досліджують обсяг і ритм сечовипускань. При підозрі на патологію органів сечовивідної системи може бути призначена нефросцінтіграфія, внутрішньовенна урографія, цистографія, урофлуоментрія і цистоскопія.

Для виключення патології спинного мозку дитини обстежує невролог. Для оцінки емоційного стану пацієнта і виявлення можливої психічної патології потрібна консультація психіатра або психотерапевта.

Коркові центри сечовипускання розташовуються недалеко від глоткових мигдалин. У ряді випадків збільшення мигдаликів може призводити до утруднення дихання уві сні, поширенню сигналів на коркові центри і мимовільного сечовипускання. Для виключення запальних захворювань і збільшення мигдаликів пацієнти з нічним енурезом повинні бути обстежені отоларингологом.

лікування енурезу

Пацієнту призначають спеціальний питний режим. Рекомендується не брати рідину протягом двох годин перед сном. Слід контролювати, щоб дитина протягом дня отримував достатню кількість рідини.

Первинний енурез часто обумовлений порушенням ритму виділення вазопресину, тому пацієнтам з нічним нетриманням призначають синтетичний аналог цього гормону - десмопрессин (Мінірин). Доза препарату підбирається індивідуально. Самостійне застосування десмопресину неприпустимо, оскільки енурез може бути обумовлений іншою патологією (наприклад, патологією розвитку або інфекцією сечових органів).

Пацієнтам з підвищеним тонусом сечового міхура призначають дриптан. Препарат впливає на гладку мускулатуру сечового міхура, збільшуючи його обсяг і зменшуючи спазми. У ряді випадків терапію дріптаном комбінують з прийомом десмопресину.

Хворим зі зниженим тонусом сечового міхура рекомендують мочитися через кожні 2-3 години, призначають препарати, що підвищують тонус гладкої мускулатури (празерін, Мінірин).

Пацієнтам, які страждають невротичним енурезом, показана психологічна корекція. При неврозах і неврозоподібних станах рекомендують курси вітамінотерапії, препарати, що покращують обмінні процеси в головному мозку (новопассит, персен, пикамилон, ноотропіл).

Комплексне лікування енурезу включає в себе фізіотерапевтичні процедури (теплові процедури, ультразвук, лікування струмами), лікувальну гімнастику для зміцнення м`язів тазового дна і загальнозміцнюючий масаж.

Для вироблення умовного рефлексу рекомендують використовувати спеціальні апарати. При появі перших крапель сечі апарат подає звуковий сигнал, який будить пацієнта і привчає його прокидатися при позиві на сечовипускання. Використання апаратів дає хороший ефект, якщо батькам вдається виробити правильну тактику поведінки і домовитися з дитиною. Конфліктні ситуації, що виникають при багаторазовому нічному пробудженні, можуть привести до відмови дитини користуватися апаратом.

Слід пам`ятати, що лікування енурезу практично будь-якої етіології - тривалий процес. Батькам необхідно запастися терпінням і не чекати негайних результатів терапії. Тиск на дитину і підвищені очікування можуть призвести до невротизації дитини і ускладнити процес лікування.

Енурез змінює психіку дитини, веде до загострення почуття власної неповноцінності. Пацієнти соромляться однолітків, замикаються в собі, прагнуть до усамітнення. Хронічна психотравмирующая ситуація може стати причиною низької самооцінки, боязкості, замкнутості, нерішучості. Іноді діти стають агресивними. Зміни характеру можуть пройти непоміченими для батьків і виявитися тільки в підлітковому віці. Для того, щоб мінімізувати негативний вплив енурезу на психіку, слід всіляко підтримувати дитину. Неприпустимі будь-які прояви засудження або огиди.