Кандидоз кишечника

Кандидоз кишечника - грибкове ураження слизової оболонки травного тракту. Є актуальною проблемою сьогодення, так як діагностика і визначення критеріїв даного захворювання представляють складність для багатьох клініцистів. Пов`язано це з повсюдною поширеністю грибів роду Candida, в тому числі і в організмі здорових людей (носійство грибів роду Candida в кишечнику притаманне 80% населення). інвазивний кандидоз кишечника практично ніколи не зустрічається у людей з нормально функціонуючим імунітетом, майже завжди це опортуністична інфекція, пов`язана з імунним дисбалансом організму.

Крім того, для багатьох фахівців буває досить складно диференціювати транзиторне кандидоносительство і неінвазивний кандидоз кишечника (саме він становить переважна більшість всіх клінічних випадків кандидозу травної системи). Розмежувати два цих стану можливо тільки при наявності сучасного діагностичного обладнання. Для встановлення правильного діагнозу необхідна наявність трьох діагностичних критеріїв: виявлення одного або декількох факторів ризику, ендоскопічні ознаки кандидозу кишечника, позитивний результат культурального дослідження. Таким чином, тактика призначення антімікотіков при першому виявленні в посівах грибів роду Candida, без подальшого обстеження, є помилковою.

Причини кандидозу кишечника

Фахівці в області гастроентерології виділяють дві патогенетичні форми кандидозу кишечника - инвазивную і неінвазивну. У клінічній практиці частіше зустрічається неінвазивний кандидоз кишечника: на тлі дисбактеріозу і змішаної кишкової інфекції (Грибково-бактеріальної, грибково-протозойной і ін.) Гриби роду Candida починають неконтрольовано розмножуватися в просвіті кишки, не проникаючи в товщу її слизової. При цьому виділяються специфічні грибкові токсини, утворюються отруйні продукти ферментації, які надають подразнюючу дію на слизову оболонку кишечника. Перераховані токсичні агенти провокують подальше поглиблення дисбіозу, формування микотической алергії, вторинного імунодефіциту.

Патогенез інвазивного кандидозу кишечника інший. За умови ослаблення місцевого і загального імунітету гриби роду Candida інтимно прикріплюються до епітелію кишечника (вони мають тропність до плоского багатошарового епітелію), потім впроваджуються в його товщу, трансформуючись в нитчатую форму. При наявності вираженої супресії клітинного імунітету Candida проникають в кровотік і поширюються по організму, викликаючи вісцеральний кандидоз (ураження печінки, підшлункової залози). Вісцелярна форма розвивається на тлі вираженої нейтропенії (практично повна відсутність нейтрофільних лейкоцитів) і пізніх стадій СНІДу.

Для формування кандидозу кишечника необхідна наявність хоча б одного з факторів: фізіологічного зниження імунітету (період новонародженості або похилий вік, сильний стрес, вагітність) - вродженого імунодефіциту (синдром Di George, Nezelof і ін.) - онкопатології, особливо в період поліхіміотерапіі- аутоімунних і алергічних захворювань (посилює пригнічення імунітету лікування кортикостероїдними гормонами) - прийому імунодепресантів після трансплантації органів-важких ендокринних захворювань-соматичної патології, що вимагає інтенсивної терапії-тривалого лікування антибактеріальними препаратами резервного ряду-синдрому первинного іммунодефіціта- вираженого дисбалансу поживних речовин в раціоні (особливо нестачі білка і вітамінів). У клінічній практиці частіше зустрічається кандидоз кишечника, обумовлений поєднанням декількох з перерахованих факторів.

Симптоми кандидозу кишечника

Кандидоз кишечника зустрічається в трьох основних клінічних формах: інвазивний дифузний, інвазивний фокальний і неінвазивний. Критеріями діагностики інвазивного дифузного кандидозу кишечника є важкий стан пацієнта на тлі вираженої інтоксикації, підвищення температури тіла, сильний біль в животі, діарея, домішки крові в калі, системні прояви мікозу (ураження печінки, підшлункової залози, селезінки, жовчного міхура і ін.). Якщо ця форма кандидозу кишечника є випадковою знахідкою під час обстеження з приводу інших захворювань, в першу чергу слід думати про дебют СНІДу або цукрового діабету. Інвазивний дифузний кандидоз кишечника не характерний для людей з нормально функціонуючою системою імунітету.

Інвазивний фокальний кандидоз кишечника може ускладнювати перебіг виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, неспецифічного виразкового коліту. Запідозрити дану форму кандидозу можна у пацієнтів з наполегливим і затяжним перебігом фонового захворювання, що не піддається стандартної терапії. Для цього варіанту микоза характерна локальна інвазія нитчатой форми Candida в місцях порушеною епітелізації (на дні виразок кишечника). При цьому в оточуючих тканинах, інших відділах кишки друзи грибів не виявляються. Клінічна картина відповідає основному захворюванню, а псевдомицелий виявляється випадково при гістологічному дослідженні біоптатів.

Неінвазивний кандидоз кишечника є найбільш поширеною формою даного захворювання. Ця патологія не асоціюється з проникненням грибів в товщу кишкової стінки, а пов`язана з масивним розмноженням Candida в просвіті кишки. При цьому виділяється величезна кількість токсичних метаболітів, які надають як місцеве, так і загальне резорбтивна дія. Сьогодні встановлено, що неінвазивний кандидоз становить приблизно третину всіх випадків дисбіозу кишечника. Клінічно неінвазивний кандидоз кишечника протікає на тлі задовільного стану пацієнта, супроводжується помірними явищами інтоксикації, дискомфортом у животі, метеоризмом, нестійким стільцем. Часто у таких хворих загострюються різні алергічні захворювання. Цю форму кандидозу часто плутають з синдромом подразненого кишечника.

Діагностика кандидозу кишечника

Діагностика кандидозу кишечника ускладнюється відсутністю типових клінічних ознак, а також досить специфічних і чутливих методів виявлення грибів роду Candida в зразках тканин і калі. В загальному аналізі крові при важких формах захворювання визначається зменшення кількості лейкоцитів, лімфоцитів, еритроцитів. Обов`язкова консультація лікаря-ендоскопіста для вибору оптимального методу дослідження кишечника. Під час ендоскопії зазвичай виявляють неспецифічні ознаки ураження слизової, тому вирішальне значення в постановці діагнозу має ендоскопічна біопсія і морфологічне дослідження біоптатів. Труднощі діагностики полягають в тому, що псевдомицелий грибів можна виявити не у всіх пробах матеріалу, тому досить часто зустрічаються помилково негативні результати. Візуально при дифузному инвазивном кандидозі кишечника визначаються ознаки виразково-некротичного ураження слизової, а при неінвазивному - катаральне запалення. Діагностичним критерієм інвазивного кандидозу кишечника служить наявність кандидозного псевдомицелия в біоптатах і відбитки слизової оболонки кишки.

Всім пацієнтам з грибковим ураженням кишечника обов`язково проводиться аналіз калу на дисбактеріоз, бактеріологічне дослідження калу. Найчастіше ці аналізи виявляють змішану флору: не тільки гриби роду Candida, а й кишкову паличку, клебсієли, стафілококи і ін. Виявлення більше 1000 колонієутворюючих одиниць на грам патологічного матеріалу свідчить на користь кандидозу кишечника і виключає носійство грибкової флори. Основним завданням культурального дослідження є встановлення виду збудника, визначення чутливості виділеної мікрофлори до антимікотиками.

Лікування кандидозу кишечника

Консультація гастроентеролога при кандидозі кишечника дозволяє виявити фактори ризику даного захворювання, визначити обсяг необхідних досліджень. Так як кандидоз кишечника не має специфічних клінічних ознак, запідозрити цю патологію буває досить складно. При наявності лабораторних свідчень кандидозу кишечника вибір тактики лікування залежить від клінічного варіанту, наявності супутньої патології, переносимості антимикотических препаратів. Обов`язковими ланками лікувального процесу при кандидозі кишечника є: корекція фонового захворювання, що призвів до зниження імунітету і активації грибкової флори- призначення цільового противогрибкового засоби-модуляція імунітету.

Пацієнти з дифузною інвазивної формою кандидозу кишечника госпіталізуються в стаціонар. Препаратами вибору для інвазивних мікозів є азольні антімікотікі (кетоконазол, флуконазол, ітраконазол та ін.), Які активно всмоктуються з кишечника і надають системну дію. Починають лікування звичайно з введення амфотерицину В, потім переходять на терапію флуконазолом.

Для ерадикації грибкової флори при неінвазивних формах кандидозу кишечника використовують протигрибкові препарати нерезорбтівного дії - вони погано всмоктуються слизовою оболонкою кишки і надають сильне місцеве дію. Нерезорбтівние поліеновие антімікотікі мають ряд переваг - у них практично немає побічних дій, вони не пригнічують нормальну мікрофлору кишечника, не викликають звикання. До поліеновим препаратів відносять натамицин, ністатин. Так як в патогенезі неінвазивного кандидозу мають значення стан дисбіозу і змішана флора, обов`язково призначають протимікробні препарати, еубіотики. Як симптоматичного лікування застосовують травні ферменти, сорбенти, спазмолітики і анальгетики.

Прогноз і профілактика кандидозу кишечника

При дифузійної інвазивної формі кандидозу кишечника прогноз серйозний, так як вона може призводити до генералізації процесу. Прогноз при инвазивном кандидозі кишечника значно обтяжується наявністю важких фонових захворювань. При інших варіантах захворювання прогноз сприятливий при своєчасному початку лікування.

Профілактика кандидозу кишечника полягає в усуненні привертають до цієї патології чинників-лікуванні захворювань травного тракту, що призводять до дисбіозу. Для підтримки нормальної мікрофлори кишечника слід різноманітно харчуватися, обмежуючи зміст простих вуглеводів, вживати достатню кількість клітковини. Пацієнти, що входять до групи ризику по розвитку кандидозу кишечника (ВІЛ, важка ендокринна патологія, поліхіміотерапія, лікування кортикостероїдними гормонами і ін.), вимагають пильної уваги і регулярного обстеження.