Стеноз ниркових артерій

Стеноз ниркових артерій є однією з найбільш значущих проблем в нефрології, урології та кардіології. Стеноз ниркових артерій розвивається внаслідок вроджених і набутих змін артеріальних судин, що призводять до зниження ниркового кровотоку і розвитку нефрогенної гіпертензії. 

На відміну від паренхіматозної гіпертензії, обумовленої первинним захворюваннями нирок (гломерулонефрит, пієлонефрит, нефролітіазом, гідронефрозом, поликистозом, пухлинами, кістою, туберкульозом нирки та ін.), при стенозі ниркових артерій розвивається вторинна симптоматична вазоренальна артеріальна гіпертензія, що не пов`язана з ураженням ниркової паренхіми. Гіпертонія, викликана окклюзірующего і стенозуючими ураженнями ниркових артерій, реєструється у 10-15% пацієнтів з есенціальною і у 30% з нефрогенної гіпертензією. Стеноз ниркових артерій може супроводжуватися жізнеугрожающімі ускладненнями - серцево-судинною недостатністю, інсультом, інфарктом міокарда, хронічною нирковою недостатністю.

Причини стенозу ниркових артерій

Найбільш частими причинами стенозу ниркових артерій виступають атеросклероз (65-70%) і фибромускулярная дисплазія (25-30%).

Атеросклеротичний стеноз ниркових артерій зустрічається у чоловіків старше 50 років в 2 рази частіше, ніж у жінок. При цьому атероматозні бляшки можуть локалізуватися в проксимальних сегментах ниркових артерій поблизу аорти (в 74%), середніх сегментах ниркових артерій (в 16%), в зоні біфуркації артерій (в 5%) або в дистальних гілках ниркових артерій (в 5% випадків) . Атеросклеротичнеураження ниркових артерій особливо часто розвивається на тлі цукрового діабету, попередньої артеріальної гіпертонії, ІХС.

Стеноз ниркової артерії, обумовлений вродженою сегментарной фибромускулярной дисплазією (фіброзним або м`язовим потовщенням оболонок артерій), в 5 разів частіше реєструється у жінок старше 30-40 років. У більшості випадків стенозирующее ураження локалізується в середньому сегменті ниркової артерії. Відповідно до особливостей морфологічних і артеріографіческіх характеристик розрізняють інтімальную, медіальну і перімедіальную фібромишечную дисплазію. Стеноз ниркових артерій при фибромускулярной гіперплазії часто носить двосторонню локалізацію.

Приблизно в 5% спостережень стеноз ниркових артерій викликається іншими причинами, в числі яких виділяють артеріальні аневризми, артеріовенозні шунти, васкуліти, хвороба Такаясу, тромбози або емболії ниркової артерії, здавлення судин нирки ззовні чужорідним тілом або пухлиною, нефроптоз, коарктацію аорти та ін.

Стеноз ниркової артерії активує складний механізм ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, що супроводжується стійкою ниркової гіпертензією.

Симптоми стенозу ниркових артерій

Стеноз ниркових артерій характеризується двома типовими синдромами: артеріальною гіпертензією та ішемічною нефропатією. Різке розвиток стійкої гіпертонії у віці молодше 50 років, як правило, змушує думати про фібромишечной дисплазії, у пацієнтів старше 50 років - про атеросклеротичному стенозі ниркових артерій. Артеріальна гіпертензія при стенозі ниркових артерій стійка до гіпотензивної терапії і відрізняється високими показниками діастолічного АТ, що досягають 140-170 мм рт. ст. гіпертонічний криз при вазоренальної гіпертонії рідкісні.

Розвиток артеріальної гіпертензії часто супроводжується церебральними симптомами - головним болем, приливами, вагою в голові, болями в очних яблуках, шумом у вухах, миготінням "мушок" перед очима, погіршенням пам`яті, розладом сну, дратівливістю. Перевантаження лівих відділів серця сприяє розвитку серцевої недостатності, що проявляється серцебиттям, болями в серці, почуттям сорому за грудиною, задишкою. При важкому стенозі ниркових артерій може розвиватися рецидивний набряк легенів.

Вазоренальна гіпертензія при стенозі ниркових артерій розвивається поетапно. У стадії компенсації спостерігається нормотензия або помірна ступінь артеріальної гіпертензії, корригируемая медікаментамі- функція нирок залишається порушеною. Стадія відносної компенсації характеризується стабільною артеріальною гіпертензіей- помірним зниженням функції нирок і невеликим зменшенням їх розмірів. У стадії декомпенсації артеріальна гіпертензія набуває важкий, рефрактерний до гіпотензивної терапії характер- функції нирок значно знижені, розміри нирок зменшені до 4-х см. Артеріальна гіпертензія при стенозі ниркових артерій може носити злоякісний характер (швидкий початок і блискавичне прогресування), зі значним пригніченням ниркових функцій і зменшенням розмірів нирок на 5 і більше см.

Нефропатія при стенозі ниркових артерій проявляється симптомами ішемії нирки - почуттям тяжкості або тупими болями в поясніце- при інфаркті нирки - гематурією. нерідко розвивається вторинний гіперальдостеронізм, характеризується м`язовою слабкістю, поліурією, полідипсія, ніктурією, парестезіями, нападами тетанії.

Поєднання стенозу ниркових артерій з ураженням інших судинних басейнів (при атеросклерозі, неспецифічний аортоартеріїт) може супроводжуватися симптомами ішемії нижніх або верхніх кінцівок, органів шлунково-кишкового тракту.

Прогресуючий перебіг стенозу ниркових артерій призводить до небезпечних судинним і нирковим ускладнень - ангиопатии сітківки, гострого порушення мозкового кровообігу, інфаркту міокарда, ниркової недостатності.

Діагностика стенозу ниркових артерій

Характерним діагностичним ознакою стенозу ниркових артерій є вислуховування шумів в верхніх квадрантах живота. При перкусії визначається розширення меж серця вліво, при аускультації - посилення верхівкового серцевого поштовху, акцент II тону на аорті. В процесі офтальмоскопии виявляються ознаки гіпертонічної ретинопатії.

Біохімічне дослідження крові при стенозі ниркових артерій характеризується підвищенням рівня сечовини і креатініна- загальний аналіз сечі - протеїнурія, еритроцитурією.

УЗД нирок виявляє типове для стенозу ниркових артерій рівномірне зменшення ишемизированной нирки в розмірах. З метою оцінки ступеня стенозу і швидкості ниркового кровотоку використовується УЗДГ і дуплексне сканування ниркових артерій.

Дані екскреторної урографії при стенозі ниркових артерій характеризуються зниженням інтенсивності і затримкою появи контрастного препарату в ураженій нирці, зменшенням розмірів відповідного органу. Проведення радіоізотопної ренографии дає інформацію формі, розмірах, положенні і функціональному стані нирок, а також про ефективність ниркового кровотоку.

Еталонним методом діагностики стенозу ниркових артерій служить селективна ниркова артеріографія. За отриманими ангиограммах виявляється локалізація і протяжність стенозу, визначаються його причини і гемодинамическая значимість. 

Диференціальна діагностика стенозу ниркових артерій проводиться з первинним альдостеронізмом, феохромоцитомой, синдромом Кушинга, захворюваннями паренхіми нирок.

Лікування стенозу ниркових артерій

Медикаментозна терапія при стенозі ниркових артерій є допоміжною, оскільки не ліквідує першопричини артеріальної гіпертензії та ішемії нирки. Симптоматичні антигіпертензивні препарати та блокатори АПФ (каптоприл) призначають при літньому віці або системному ураженні артеріального русла.

Ангіографічно підтверджений стеноз ниркових артерій служить показанням до різних видів хірургічного лікування. Найбільш поширеним типом втручання при стенозі ниркових артерій, викликаному фібромишечной дисплазією, є ендоваскулярна балонна дилатація та стентування ниркових артерій.

При атеросклеротичному стенозі ниркових артерій методами вибору служать шунтування (чревнопочечное, брижеечнопочечное, аортопочечное) і ендартеректомія з ниркової артерії. У деяких випадках показано проведення резекції стенозированного ділянки ниркової артерії з реімплантаціей в аорту, накладенням анастомозу "кінець в кінець" або протезуванням ниркової артерії судинних аутотрансплантатом або синтетичним протезом.

Стеноз ниркової артерії, обумовлений нефроптозом, вимагає виконання нефропексії. При неможливості виконання реконструктивних операцій вдаються до нефректомії.

Прогноз при стенозі ниркових артерій

Хірургічне лікування стенозу ниркових артерій дозволяє домогтися нормалізації АТ у 70-80% пацієнтів з фибромускулярной дисплазією і 50-60% з атеросклерозом.

Період післяопераційної нормалізації артеріального тиску може займати до 6 місяців. Для усунення залишкової артеріальної гіпертензії призначаються гіпотензивні препарати. Хворим рекомендується диспансерне спостереження нефролога і кардіолога.