Гемохромaтоз печінки

Гемохроматоз печінки - спадкове захворювання, при якому відбувається порушення метаболізму заліза в організмі, його надлишкове відкладення в органах і тканинах. Незважаючи на системний характер порушень, найбільш важко при гемохроматозе вражається печінка - в ній розвиваються циротичні зміни. Відкладення заліза в шкірі проявляється гиперпигментацией, в залозах внутрішньої секреції - ендокринними порушеннями, на цукровий діабет. Вперше гемохроматоз печінки був описаний в 1871р., З тих пір дослідження в цій області не припиняються. На сьогоднішній день виявлено ген, який відповідає за розвиток гемохроматоза, пов`язаний з HLA-комплексом гістосумісності. Ген цей рецесивний, тому для появи клініки гемохроматоза необхідна наявність даної мутації в обох батьків пацієнта. Гемохроматоз печінки - захворювання рідкісне, гетерозиготное носійство зустрічається у 10% населення, а гомозиготность - лише в 0,3%. Чоловіки страждають на гемохроматоз печінки в десять разів частіше жінок.

Причини гемохроматоза печінки

Генетична природа гемохроматоза і його тісний зв`язок з HLA-комплексом гістосумісності була доведена в 1976 році. На сьогоднішній день вченим практично вдалося виділити ген, відповідальний за розвиток даного захворювання. Носійство гена може бути гомозиготною, при якому відзначається розгорнута клінічна картина, і гетерозиготних. У носіїв гетерозиготних генів зазвичай виявляється невелике підвищення рівня заліза в крові, однак зайвого відкладення в тканинах, а значить і клінічних проявів, не виникає.

У нормі утилізація заліза організмом регулюється потребами тканин в цьому мікроелементі. Залізо всмоктується в початкових відділах тонкої кишки і зв`язується в крові з транспортним білком трансферином. У міру необхідності залізо надходить в тканини і там використовується або відкладається в пов`язаної формі, у вигляді феритину. Самі ємні депо заліза - еритроцити, печінка і м`язи. З плином часу ферритин в тканинах починає руйнуватися з утворенням пігменту гемосидерину. Не менш третини всіх запасів заліза зберігається у вигляді гемосидерину, його кількість підвищується при порушеннях обміну заліза.

В організмі здорової людини в середньому міститься приблизно 4 г заліза. З їжею щодня надходить близько 10-20 г заліза, але споживається з них не більше десятої частини, причому при необхідності перенесення заліза всередину клітин може проводитися навіть проти градієнта концентрації. При повному заповненні депо заліза даний елемент практично припиняє всмоктуватися в кишечнику, а при його нестачі швидкість всмоктування зростає в десятки разів. При мутації гена гемохроматозу печінки поломка в ферментної системі призводить до формування помилкового сигналу про низький рівень заліза в організмі. Іони цього металу починають всмоктуватися в підвищеній кількості, що в результаті призводить до накопичення не менше ніж 1г надлишків заліза в рік. Після того, як весь пул залізозв`язуючих білків буде пов`язаний з металом, залізо, як сильний елемент, активує окислювальні процеси в клітці. Це призводить до утворення великої кількості вільних радикалів, а ті, в свою чергу, викликають некроз клітин, підвищений синтез колагену, ракове переродження тканин.

Симптоми гемохроматоза печінки

Для появи перших симптомів гемохроматозу печінки зазвичай потрібно не менше 20 років, поки загальний вміст заліза в організмі не перевищить 20-40 м На початковому етапі захворювання, навіть при наявності генетичної схильності, перевантаження організму залізом не спостерігається. Наступним етапом захворювання є перевантаження тканин іонами заліза без клінічних проявів. І тільки на пізній стадії гемохроматоза печінки з`являються типові клінічні ознаки.

Першими проявами гемохроматозу печінки протягом довгих років можуть служити лише слабкість, підвищена стомлюваність, зниження статевої функції у чоловіків (зниження лібідо і т. п.) і аменорея у жінок. Порушення обміну заліза призводить до кальцинозу суглобів, трофічних змін в шкірі і хрящах, статевих органах. На більш пізніх стадіях захворювання клінічна картина стає розгорнутою: відкладення гемосидерину в шкірі супроводжується гіперпігментацією відкритих місць, пахвових западин і промежини.

З внутрішніх органів першої вражається печінка: відбувається некроз гепатоцитів, надмірне утворення колагену, що в майбутньому призводить до цирозу. Спочатку печінка збільшується в розмірах, стає щільною, болючою при пальпації. У майбутньому, на тлі формування цирозу, печінку зменшується, розвивається симптоматика печінково-клітинної недостатності і портальної гіпертензії.

Більш ніж у 80% пацієнтів з гемохроматозом печінки відзначаються ендокринопатії: уражаються гіпофіз і епіфіз, щитовидна, підшлункова і статеві залози. Практично у всіх пацієнтів з ендокринопатія розвивається цукровий діабет, часто інсулінозалежний. Дуже часто вражаються суглоби, центральна нервова система.

Відкладення гемосидерину в серці відзначається у 90-100% хворих, але клінічна симптоматика виникає не більше ніж у третини пацієнтів. гемохроматоз серця проявляється кардіоміопатією, гіпертрофією міокарда, важкої серцевою недостатністю.

Діагностика гемохроматоза печінки

Консультація гастроентеролога необхідна не тільки для оцінки клінічних даних, але також для докладного розбору сімейного анамнезу, виявлення спадкового характеру захворювання. Якщо в ході огляду та бесіди з пацієнтом виникає підозра на гемохроматоз печінки, призначається ряд додаткових аналізів і консультація генетика.

УЗД гепатобіліарної системи при гемохроматозі печінки дозволяє виявити значне підвищення ехогенності печінкової тканини за рахунок відкладень гемосидерину. Подібні зміни можна виявити і в інших органах при проведенні ультрасонографії панкреас, УЗД щитовидної залози, ЕхоКГ. Якщо попередній діагноз підтверджується за допомогою МРТ печінки, то пацієнт направляється на пункційну біопсію печінки з наступним морфологічним дослідженням біоптатів. Абсолютним доказом правомочності діагнозу є виявлення дефектного гена гемохроматозу печінки при каріотипування.

Лікування та прогноз гемохроматоза печінки

Методів повного лікування гемохроматоза печінки в гастроентерології не існує, тому терапія спрямована на купірування симптомів захворювання. Для початку призначається дієта з пониженим вмістом заліза і підвищеним рівнем білка. В подальшому використовуються методики, що дозволяють посилити виведення заліза з організму.

Найбільш доступний спосіб зменшити пул заліза - кровопускання. Для правильного розрахунку обсягу кровопускання враховуються рівні гемоглобіну, гематокриту, трансферину. При заборі 500 мл крові втрачається 200-250 мг заліза. В середньому проводиться ексфузіі 300 мл крові двічі на тиждень. Більш складним методом, що вимагає спеціального устаткування, є цітаферез - при цьому здійснюється видалення клітинних елементів, а плазма повертається у кров`яне русло. Сеанси кровопускань або цітафереза проводяться до розвитку у хворого на гемохроматоз печінки помірного анемії. Так як на тлі вихідної анемії використання еферентних методик обмежена, то в якості підготовки і супроводу цітафереза призначається рекомбінантний еритропоетин. Даний препарат підсилює утилізацію заліза, завдяки чому знижується його концентрація в тканинах, підвищується гемоглобін. Курс введення еритропоетину - 10-15 тижнів.

Іншим методом лікування гемохроматоза печінки є використання десферала - 500 мг цього препарату виводить з організму майже 45 мг заліза. Курс лікування десфералом становить не менше 30-40 днів. Одночасно проводять симптоматичну терапію цирозу печінки, серцевої і печінкової недостатності, цукрового діабету.

Перебіг захворювання тривалий, а прогноз сприятливий лише при своєчасному початку лікування. Якщо патогенетична терапія була ініційована до значного перевантаження організму залізом, розвитку цирозу, діабету і поліорганної недостатності - виживаність збільшується на кілька десятиліть. У разі розвитку цирозу ризик гепатоцелюлярної карциноми зростає в 200 разів. Смерть зазвичай настає від печінкової недостатності та її ускладнень. Профілактики гемохроматоза печінки не існує.