Опік стравоходу

Опік стравоходу - важке пошкодження стінок стравоходу, частіше пов`язане з випадковим або спеціальним проковтуванням агресивних рідин. Приблизно 70% пацієнтів з опіковими пошкодженнями стравоходу - діти. Прийом їдких лугів і кислот дітьми відбувається переважно ненавмисно - через звичку все пробувати, помилково, при неправильному зберіганні агресивних хімічних розчинів (в ємностях з-під напоїв і харчових продуктів). У дорослих людей опіки стравоходу в 55% випадків відбуваються при випадковому прийомі кислот і лугів замість напоїв або ліків (побутова травма) і в 45% - з метою суїциду. Переважна більшість опіків стравоходу обумовлені хімічними речовинами, радіаційні та термічні пошкодження зустрічаються вкрай рідко. У колишні роки найбільш вагомою причиною хімічного опіку був прийом розчинів каустичної соди або марганцівки. На сьогоднішній день 70% опікових ушкоджень стравоходу викликаються оцтовою есенцією.

Причини опіку стравоходу

Найбільш часта різновид ушкоджень стравоходу - хімічні опіки. Опік стравоходу може викликатися концентрованою кислотою (оцтова, соляна, сірчана), лугом (каустична сода, їдкий натр, гідроокис натрію), іншими речовинами (етил, фенол, йод, нашатир, лізол, клей силікатний, ацетон, марганцівка, розчини електролітів, перекис водню та ін.). Причини прийому агресивних хімічних речовин можуть бути найрізноманітніші.

Переважна більшість пацієнтів з опіками стравоходу становлять діти від року до десяти років. Підвищений травматизм дітей цього вікового діапазону пояснюється їх природного допитливістю і неуважністю. Велике значення має і побутова неуважність батьків, коли їдкі речовини зберігаються в немаркованої тарі або ємностях з-під напоїв. Серед дорослих хімічне пошкодження стравоходу приблизно в половині випадків може бути обумовлено випадковістю (прийом сурогатів алкоголю, їдких речовин в стані алкогольного сп`яніння або через неуважність), інші випадки зазвичай пов`язані зі спробою суїциду. Прийом агресивних розчинів з суїцидальної метою більш характерний для жінок. Термічні та променеві опіки стравоходу зустрічаються вкрай рідко.

Їдкі речовини при попаданні на слизову оболонку ротової порожнини, глотки, стравоходу і шлунка викликають пошкодження епітелію, а при прогресуванні процесу - більш глибоких тканин. Зазвичай кислоти викликають більш виражений опік стравоходу, а луги - шлунка. Пов`язано це зі стійкістю слизової оболонки шлунка до кислого середовища. Для опіків стравоходу лугами характерно більш важкий перебіг і глибокі пошкодження, такі опіки часто супроводжуються розривом стравоходу, медіастинітом, гнійними ускладненнями, шлунковою кровотечею.

За глибиною поширення патологічного процесу виділяють опік стравоходу першого ступеня (зачіпає тільки епітелій), другого ступеня (вражає м`язовий шар включно) і третього ступеня (патологічні зміни охоплюють навколишнє стравохід клітковину і сусідні органи). Чим глибше поширюється опік стравоходу, тим більше токсичних продуктів розпаду тканин потрапляє в кров. Виражена інтоксикація може призводити до пошкодження серця, головного мозку, нирок і печінки. Поєднання больового шоку, інтоксикації та поліорганної недостатності при глибоких опіках стравоходу веде до летального результату в перші дві-три доби.

Симптоми опіку стравоходу

При опіку стравоходу турбують як місцеві, так і загальні симптоми. Агресивний розчин, потрапляючи на епітелій стравоходу, викликає значне пошкодження тканин і нервових закінчень, яких в стравоході величезна кількість. Через це виникає сильний біль по ходу поширення опіку: в ротовій порожнині, горлі, за грудиною і в епігастрії (ушкоджує агент потрапляє із стравоходу в шлунок, викликаючи хімічний гастрит). Важке пошкодження тканин (корозійний езофагіт) Призводить до їх набряку: спочатку починають набрякати губи і язик, потім процес поширюється на глотку і стравохід. Через набряку глотки і гортані з`являється задишка, а пошкодження голосових зв`язок призводить до осиплості голосу. У стравоході найбільші патологічні зміни формуються в місцях фізіологічних звужень. Спочатку це призводить до дисфагії (порушення ковтання), в подальшому розвивається блювота. У блювотних масах можна помітити згустки крові і фрагменти слизової оболонки травної трубки. Опік стравоходу 3-го ступеня може привести до важких порушень дихання, профузний кровотечі, формуванню стравохідно-бронхіальних свищів.

Загальні ознаки опіку стравоходу обумовлені всмоктуванням токсичних продуктів розпаду тканин, больовим синдромом. Глибокі опіки супроводжуються масивним некрозом тканин і вираженою інтоксикацією, больовим шоком. Продукти розпаду ушкоджують клітини серця, мозку, нирок і печінки. Поліорганна недостатність і інтоксикація проявляються загальною слабкістю, нудотою, лихоманкою, порушеннями свідомості і серцевої діяльності. Тяжкість загальних проявів залежить від того, яка саме хімічна речовина було випито, від його обсягу і концентрації.

Якщо стан пацієнта стабілізується, то через кілька днів після отримання опіку стравоходу набряк зменшується, починається загоєння тканин шляхом грануляції і рубцювання. На початку захворювання (гострий період) через біль і набряку пацієнти відмовляються від їжі і води. Разом з появою грануляцій починається підгострий період, в якому настає так звана "помилкова ремісія" - страх прийому їжі поступово відходить, ковтати стає легше. Однак явища дисфагії знову повертаються в зв`язку з появою рубцевих стриктур в хронічному періоді опіку стравоходу. Згідно клінічних досліджень в області гастроентерології, рубцеві стриктури тій чи іншій мірі формуються у всіх пацієнтів з опіком стравоходу протягом двох місяців від початку захворювання. Цей процес супроводжується прогресуючою дисфагією, гіперсалівацією, блювотою, аліментарної дистрофією. Якщо корекція опікових рубців не проведено в термін і належним чином, стійкі рубці зі стенозом або непрохідністю стравоходу розвиваються у 70% пацієнтів.

Діагностика опіку стравоходу

Діагноз опіку стравоходу зазвичай встановлюється ще до проведення додаткових досліджень, на підставі анамнезу захворювання. Консультація гастроентеролога і хірурга потрібні для з`ясування механізму отримання ожога- типу (кислота або луг), кількості і концентрації хімічного агента. З огляду на тяжкість ушкодження стравоходу при опіку, небезпека перфорації його стінки, інвазивні методики діагностики в перші три доби після отримання травми не застосовуються.

Після стабілізації загального стану можливе проведення рентгенографії стравоходу. У гострій фазі опіку на рентгенограмі відзначається потовщення складок слизової оболонки, дані за гіперкінезію стравоходу. Консультація лікаря-ендоскопіста в гострому періоді більш інформативна: під час езофагогастроскопіі візуалізується гіперемія і набряк епітелію, виразки і ерозії стравоходу, нальоти. У підгострій фазі рентгенографія стравоходу виявляє стриктури, розширення стравоходу над стенозованих ділянкою, помірний езофагіт. Ендоскопічне дослідження в підгострому періоді дозволяє виявити некротичний струп, визначити межі поразки, візуалізувати грануляції і формуються рубці. У хронічній стадії процесу можна виявити різноманітні види рубцевих змін: клапанні, у вигляді кілець, трубчасті і ін. Зрідка рубці стравоходу можуть малигнизироваться.

Лікування опіку стравоходу

Перша допомога при опіку стравоходу може надаватися на догоспітальному етапі або в відділеннях хірургії і реанімації. Відразу після отримання опіку стравоходу слід промити порожнину рота великою кількістю чистої води кімнатної температури, випити дві склянки молока. Викликати блювоту для видалення хімічного агента з шлунка не рекомендується, так як це може привести до розриву стравоходу.

Після надходження в стаціонар проводиться постановка шлункового зонда, рясно зрошеного маслом. Перед постановкою зонда здійснюється місцева анестезія слизової рота і глотки. Через зонд видаляється вміст шлунка і проводиться інактивація що ушкоджує речовини. При опіку лугом проводять промивання шлунка неконцентрірованним розчином оцтової кислоти або олією- кислоту нейтралізують содовим розчином. Якщо ви не знаєте, чим викликаний опік, рекомендується промити шлунок великою кількістю води, або ввести через зонд молоко. Промивати шлунок слід тільки в перші шість годин після отримання опіку, надалі ця процедура є недоцільною.

Відразу після інактивації агента, що ушкоджує вводиться антибіотик для профілактики гнійних ускладнень, здійснюється знеболювання і седація пацієнта, починається дезінтоксикаційна і протишокова терапія. При опіку стравоходу першого ступеня годувати хворого можна починати вже на другу-третю добу перебування в стаціонарі. При опіку другого ступеня годування не починають раніше сьоме-восьме діб. При опіках третього ступеня питання ентерального харчування вирішується в індивідуальному порядку.

На сьому-десяту добу від отримання опіку починають проводити бужування стравоходу. Процедура полягає в щоденному введенні в просвіт стравоходу бужей зростаючого діаметру, що сприяє розширенню просвіту і зменшення рубцювання. Якщо в гострому періоді опіку терапевтичні заходи були проведені в повному обсязі, а в підгострій фазі - правильно вироблено бужирование стравоходу, то задовільні результати відновлення прохідності стравоходу досягаються в 90% випадків.

Якщо ж у віддаленому періоді розвиваються грубі рубцеві стриктури, значний стеноз стравоходу, або його повна непрохідність - проводиться оперативне лікування (стентування стравоходу, ендоскопічне розсічення рубцевої стриктури стравоходу, ендоскопічне розширення стенозу стравоходу, пластику стравоходу).

Прогноз і профілактика опіку стравоходу

Прогноз при опіку стравоходу обумовлений видом, кількістю і концентрацією хімічного розчину- ступенем тяжкості ожога- рівнем рН рідини (найбільш важкі ушкодження розвиваються при рН нижче 2 і вище 12) - правильністю надання першої і подальшої медичної допомоги- наявністю і тяжкістю ускладнень. Найбільш несприятливий прогноз при опіках стравоходу третього ступеня - смертність в цій групі досягає 60%. В інших пацієнтів прогноз більш сприятливий, при правильному наданні допомоги нормальне функціонування стравоходу зберігається у 90% хворих. Профілактика опіків стравоходу - це дотримання правил зберігання небезпечних і їдких речовин: окремо від напоїв і їжі, в недоступному для дітей місці, в спеціально промаркірованій тарі.