Токсичний набряк легенів

токсичний набряк легенів - важкий стан, викликане інгаляційними пульмонотропний отрутами, вдихання яких викликає структурно-функціональні порушення з боку органів дихання. Можливі випадки у вигляді окремих, так і масових уражень. Набряк легень є найважчою формою токсичного ураження дихальних шляхів: при інтоксикації легкого ступеня розвивається гострий ларинготрахеїт, середнього ступеня - бронхіт і трахеобронхит, тяжкого ступеня - токсична пневмонія і набряк легенів. Токсичний набряк легень супроводжується високим відсотком летальності від гострої серцево-судинної недостатності і супутніх ускладнень. Вивчення проблеми токсичного набряку легенів потребує координації зусиль з боку пульмонології, токсикології, реаніматології та інших спеціальностей.

Причини і патогенез токсичного набряку легенів

Розвитку токсичного набряку легенів передує вдихання пульмонотоксікантов - газів і парів дратівної (аміаку, фтористого водню, концентрованих кислот) або задушливого дії (фосгену, дифосгену, хлору, оксидів азоту, диму від горіння). У мирний час такі отруєння найчастіше відбуваються через недотримання техніки безпеки при роботі з цими речовинами, порушення технології виробничих процесів, а також при техногенних аваріях і катастрофах на промислових об`єктах. Можливе ураження бойовими отруйними речовинами в умовах військових дій.

Безпосередній механізм токсичного набряку легенів обумовлений пошкодженням альвеолярно-капілярного бар`єру речовинами-токсикантами. Слідом за первинними біохімічними змінами в легенях відбувається загибель ендотеліоцитів, альвеоцитов, бронхіального епітелію та ін. Підвищенню проникності капілярних мембран сприяє звільнення і утворення в тканинах гістаміну, норадреналіну, ацетилхоліну, серотоніну, ангіотензину I і ін., Нервово-рефлекторні порушення. Альвеоли заповнюються набряклою рідиною, що викликає порушення газообміну в легенях, сприяє наростанню гіпоксемії і гіперкапнії. Характерно зміна реологічних властивостей крові (згущення і збільшення в`язкості крові), накопичення кислих продуктів метаболізму в тканинах, зрушення рН в кислу сторону. Токсичного набряку легенів супроводжують системні порушення функції нирок, печінки, ЦНС.

Симптоми токсичного набряку легенів

Клінічно токсичний набряк легенів може протікати в трьох формах - розвиненою (завершеною), абортивної і "німий". Розвинена форма включає в себе послідовну зміну 5 періодів: рефлекторних реакцій, прихованого, наростання набряку, завершення набряку і зворотного розвитку. При абортивної формі токсичного набряку легень відзначається 4 періоди: початкових явищ, прихованого перебігу, наростання набряку, зворотного розвитку набряку. "німий" набряк виявляється тільки на підставі рентгенологічного дослідження легень, клінічні прояви при цьому практично відсутні.

Протягом найближчих хвилин і годин після інгаляції вражаючих речовин виникають явища подразнення слизових оболонок: першіння в горлі, кашель, слизові виділення з носа, різь в очах, сльозотеча. У рефлекторну стадію токсичного набряку легенів з`являються і наростають відчуття сорому і болю в грудях, утруднення дихання, запаморочення, слабкість. При деяких отруєннях (азотною кислотою, окисом азоту) можуть відзначатися диспепсичні розлади. Дані порушення не роблять значного впливу на самопочуття потерпілого і незабаром вщухають. Це знаменує перехід початкового періоду токсичного набряку легенів в прихований.

Друга стадія характеризується як період уявного благополуччя і триває від 2-х годин до однієї доби. Суб`єктивні відчуття мінімальні, проте при фізикальному обстеженні виявляється тахіпное, брадикардія, зниження пульсового тиску. Чим коротше прихований період, тим неблагоприятнее результат токсичного набряку легенів. У разі тяжкого отруєння дана стадія може бути відсутнім.

Через кілька годин на зміну періоду уявного благополуччя приходить період наростання набряку і виражених клінічних проявів. Знову виникає нападоподібний болісний кашель, утруднене дихання, задишка, з`являється ціаноз. Стан потерпілого швидко погіршується: посилюється слабкість і головний біль, наростає біль в грудній клітці. Дихання стає частим і поверхневим, відзначається помірна тахікардія, артеріальна гіпотонія. У періоді наростання токсичного набряку легенів з`являється рясна піниста мокрота (до 1 л і більше), іноді з домішкою крові-клекотливе, чутне на відстані дихання.

У період завершення токсичного набряку легенів патологічні процеси продовжують прогресувати. Подальший сценарій може розвиватися за типом "синьої" або "сірої" гіпоксемії. У першому випадку хворий збуджений, стогне, кидається, не може знайти собі місця, жадібно ловить ротом повітря. З рота і носа виділяється рожева піна. Шкірні покриви синюшні, судини шиї пульсують, свідомість затьмарена. "сіра гіпоксемія" прогностично більш небезпечна. Вона пов`язана з різким порушенням діяльності дихальної та серцево-судинної систем (колапс, слабкий аритмічний пульс, уражень дихання). Шкіра має землисто сірий відтінок, кінцівки холонуть, риси обличчя загострюються.

При важких формах токсичного набряку легенів смерть може наступити протягом 24-48 годин. При своєчасному початку інтенсивної терапії, а також в більш легких випадках патологічні зміни зазнають зворотного розвитку. Поступово вщухає кашель, зменшується задишка і кількість мокротиння, слабшають і зникають хрипи. У найсприятливіших ситуаціях одужання настає протягом декількох тижнів. Однак період дозволу може ускладнюватися вторинною набряком легенів, бактеріальною пневмонією, міокардіодистрофією, тромбозами. У віддаленому періоді після стихання токсичного набряку легенів нерідко формується токсичний пневмосклероз і емфізема легенів, можливе загострення туберкульозу легенів. Порівняно часто розвиваються ускладнення з боку ЦНС (астеноневротичні розлади), печінки (токсичний гепатит), Нирок (ниркова недостатність).

Діагностика токсичного набряку легенів

Фізикальні, лабораторні та рентгеноморфологических дані змінюються в залежності від періоду токсичного набряку легенів. Об`єктивні зміни найбільш виражені в стадії наростання набряку. У легенях вислуховуються вологі хрипи і крепітація. Рентгенографія легенів виявляє нечіткість легеневого малюнка, розширення і нечіткість коренів.

У періоді завершення набряку аускультативна картина характеризується множинними різнокаліберними вологими хрипами. Рентгенологічно посилюється розмитість легеневого малюнка, з`являються плямисті фокуси, які, чергуються з вогнищами просвітління (емфіземи). При дослідженні крові виявляється лейкоцитоз, збільшення вмісту гемоглобіну, посилення згортання, гіпоксемія, гіпер- або гіпокапнія, ацидоз.

У періоді зворотного розвитку токсичного набряку легенів зникають хрипи, великі а потім і дрібновогнищевий тіні, відновлюється чіткість легеневого малюнка і структурність коренів легких, нормалізується картина периферичної крові. Для оцінки ураження інших органів проводиться ЕКГ, дослідження загального аналізу сечі, біохімічного аналізу крові, печінкових проб.

Лікування та прогноз токсичного набряку легенів

Всім постраждалим з ознаками розвивається токсичного набряку легенів перша допомога повинна бути надана негайно. Хворому необхідно забезпечити спокій, призначити заспокійливі і протикашльові засоби. Для усунення гіпоксії виробляються інгаляції киснево-повітряної суміші, пропущеної через піногасники (спирт). Для зменшення припливу крові до легким застосовується кровопускання або накладення венозних джгутів на кінцівки.

З метою боротьби з почався токсичним набряком легенів вводяться стероїдні протизапальні препарати (преднізолон), сечогінні (фуросемід), бронходилататори (амінофілін), онкотичного активні засоби (альбумін, плазма), глюкозу, хлористий кальцій, кардиотоники. при прогресуванні дихальної недостатності проводиться інтубація трахеї і ШВЛ. Для профілактики пневмонії призначаються антибіотики в звичайних дозуваннях, з метою попередження тромбоемболічних ускладнень використовуються антикоагулянти. Загальна тривалість лікування може займати від 2-3 тижнів до 1,5 місяців. Прогноз залежить від причини і тяжкості токсичного набряку легенів, повноти і своєчасності медичної допомоги. У гострий період летальність дуже висока, в віддалені наслідки нерідко призводять до інвалідизації.