Гостра оклюзія судин кінцівок

Відео: УЗД артерій нижніх кінцівок

Гостра оклюзія судин кінцівок - раптовий тромбоз або емболія периферичної артерії, що супроводжуються гострим порушенням кровообігу в кінцівки дистальніше місця обтурації судини. Гостра оклюзія судин характеризується болем, блідістю шкірних покривів, відсутністю пульсації, парестезіями, паралічем кінцівки. У комплекс діагностики гострої оклюзії судин кінцівок входять лабораторні тести, доплерографія, ангіографія. При гострій оклюзії судин кінцівок проводиться антитромботична, фібринолітична, спазмолітичну, інфузійна терапія-при неефективності виконується тромбемболектомія, ендартеректомія, обхідні шунтування, ампутація кінцівки.

Гостра оклюзія судин кінцівок

Гостра оклюзія судин кінцівок - раптова судинна непрохідність, обумовлена емболією, тромбозом або спазмом артерій. Гостра оклюзія судин кінцівок супроводжується різким погіршенням або припиненням артеріального кровотоку, розвитком гострого ішемічного синдрому, що несе потенційну загрозу життєздатності кінцівки. У кардіології та ангіохірургії гостра оклюзія судин кінцівок відноситься до числа невідкладних станів, оскільки може привести до втрати кінцівки та інвалідності. Зазвичай гостра оклюзія судин кінцівок розвивається у чоловіків старше 60 років. Пацієнти з гострою оклюзією судин кінцівок складають 0,1% всіх хворих хірургічного профілю.

Причини гострої оклюзії судин кінцівок

поняття "гостра оклюзія судин кінцівки" є збірним, оскільки об`єднує випадки раптово виниклої артеріальної недостатності периферичного кровотоку, викликані гострим тромбозом, емболією, спазмом або травматичним ураженням судини.

Тромбоемболії є найчастішою причиною гострої оклюзії судин кінцівок, складаючи до 95% випадків. Матеріальним субстратом артеріальних тромбоемболій служать жирові, тканинні, повітряні, мікробні, пухлинні фрагменти, а також фрагменти первинного тромбу, які з током крові з основного вогнища мігрують на периферію.

Більшість випадків гострої оклюзії судин кінцівок виникають на тлі ішемічної хвороби серця, інфаркту міокарда, вад серця (Частіше - мітральногостенозу), аритмій, гіпертонічної хвороби, атеросклерозу і аневризми аорти або її гілок, аневризми серця, ендокардиту, дилатаційноюкардіоміопатії.

Ембологенний вогнищами можуть служити пухлини легенів і серця, зокрема міксома лівого передсердя. Можливе виникнення парадоксальної емболії, при попаданні тромбу в артерії великого кола через відкрите овальне вікно, відкрита артеріальна протока, дефектиміжпередсердної або міжшлуночкової перегородки.

Рідше причинами гострої оклюзії судин кінцівок виступають попередні операції на артеріях, відмороження, електротравми, захворювання системи крові (лейкози, полицитемия), Екстравазальна компресія, судинні спазми.

Факторами ризику гострої оклюзії судин кінцівок служать захворювання периферичних судин: облітеруючий атеросклероз, облітеруючий ендартеріїт, неспецифічний аортоартеріїт (хвороба Такаясу), вузликовий періартеріїт. Фрагментація і мобілізація первинного тромбоембола може відбуватися при зміні ритму серця і сили серцевих скорочень, перепадах артеріального тиску, фізичному і психічному напрузі, прийомі деяких ліків та ін.

В 5-10% випадків не вдається виявити джерело емболії ні при клінічному обстеженні, ні на аутопсії.

Патогенез гострої оклюзії судин кінцівок

Гострі ішемічні розлади, що розвиваються при оклюзії судин кінцівок, обумовлені не тільки механічним фактором (раптової закупоркою артерії емболом), але і артеріальним спазмом. У найкоротші терміни після оклюзії і спазму артерії в просвіті судини формується тромб. Умови для тромбоутворення створюються в зв`язку зі зменшенням швидкості кровотоку, гіперкоагуляції і змінами судинної стінки. Поширюючись в дистальному і проксимальному напрямках, тромб послідовно обтурирует колатералі, ще більш посилюючи картину гострої ішемії.

Первинне формування артеріального тромбу відбувається в судинах з уже зміненою стінкою. Факторами місцевого тромбоутворення виступають пошкодження ендотелію, сповільнення швидкості регіонарного кровотоку, порушення згортання крові.

Ішемічні розлади в ураженій кінцівці при гострій оклюзії судин патогенетично пов`язані з кисневим голодуванням тканин, порушенням всіх видів обміну і вираженим ацидозом. Внаслідок загибелі клітинних елементів і підвищеної клітинної проникності розвивається субфасциальную м`язовий набряк, підсилює порушення кровообігу.

Класифікація гострих оклюзій судин кінцівок

Серед окклюзирующих поразок артеріальних судин на першому місці за частотою виникнення стоїть гостра оклюзія мезентеріальних судин (40%), на другому - оклюзія артерій головного мозку (35%), на третьому - тромбоемболія біфуркації аорти і артерій кінцівок (25%). У порядку убування частоти народження гострі оклюзії судин кінцівок розташовуються в такий спосіб: оклюзії стегнових артерій (34-40%), клубовихартерій і біфуркації аорти (22-28%), підколінних артерій (9-15%), підключичних і плечових артерій (14-18%), артерій гомілки.

У практиці зустрічаються поодинокі і множинні тромбоемболії артерій. Останні можуть бути багатоповерховими (різнорівневі тромбоемболії в одній артерії), комбінованими (тромбоемболії в артеріях різних кінцівок) і поєднаними (при ураженні артерій кінцівок і церебральної або вісцеральної артерії).

Ішемічні зміни, зумовлені гострою оклюзією судин кінцівок, проходять кілька стадій:

На стадії ішемії напруги ознаки порушення кровообігу в спокої відсутні і з`являються лише при навантаженні.

I ступінь - чутливість і рухи в кінцівці збережені:

IA - похолодання, парестезії, оніміння кінцівки
IБ - болі в дистальних відділах кінцівки в спокої.

II ступінь - виникають розлади руху та чутливості кінцівки:

IIА - парез кінцівки (зниження м`язової сили і обсягу активних рухів в дистальних відділах)
IIБ - параліч кінцівки (відсутність активних рухів)

III ступінь - розвиваються некробіотичні явища:

IIIА - субфасциальную набряк
ІІІБ - парціальна м`язова контрактура
IIIВ - тотальна м`язова контрактура

Ступеня ішемії кінцівки враховуються при виборі методу лікування гострої оклюзії судин.

Симптоми гострої оклюзії судин кінцівок

Гостра оклюзія судин кінцівок проявляється симптомокомплексом, що позначається в англомовній літературі як "комплекс п`яти P" (Рain - біль, рulselessness - відсутність пульсу, рallor - блідість, рaresthesia - парестезії, рaralysis - параліч). Наявність хоча б одного з цих ознак змушує думати про можливу гострої оклюзії судин кінцівок.

Раптова біль дистальніше місця оклюзії виникає в 75-80% випадків і зазвичай є першою ознакою гострої оклюзії судин кінцівок. При схоронності колатеральногокровообігу біль може бути мінімальною або відсутньою. Найчастіше біль носить розлитий характер з тенденцією до посилення, не вщухає при зміні положення конечності- в рідкісних випадках спонтанного дозволу оклюзії біль самостійно зникає.

Важливою діагностичною ознакою гострої оклюзії судин кінцівок є відсутність пульсації артерій дистальніше місця оклюзії. При цьому кінцівку спочатку блідне, потім набуває цианотический відтінок з мармуровим малюнком. Шкірна температура різко знижена - кінцівку холодна на дотик. Іноді при огляді виявляються ознаки хронічної ішемії - зморшкуватість і сухість шкіри, відсутність волосся, ламкість нігтів.

Розлади чутливості і рухової сфери при гострій оклюзії судин кінцівок виявляються онімінням, відчуттям поколювання і повзання "мурашок", Зниженням тактильної чутливості (парестезіями), зниженням м`язової сили (парезом) або відсутністю активних рухів (параліч) спочатку в дистальних, а потім в проксимальних суглобах. В подальшому може наступити повна знерухомлених ураженої кінцівки, що вказує на глибоку ішемію і є грізним прогностичним ознакою. Кінцевим результатом гострої оклюзії судин може стати гангрена кінцівки.

Діагностика гострої оклюзії судин кінцівок

Діагностичний алгоритм при підозрі на гостру оклюзію судин кінцівок передбачає проведення комплексу фізикальних, лабораторних, інструментальних досліджень.

Пальпація пульсу в типових точках (на тильній артерії стопи, в підколінної ямці, на заднебольшеберцовой і стегнової артерії та ін.) Виявляє відсутність пульсації артерії нижче оклюзії і її збереження вище ділянки ураження. Важливу інформацію при первинному обстеженні дають функціональні проби: маршова (проба Дельбе-Пертеса), колінний феномен (проба Панченко), визначення зони реактивної гіперемії (проба Мошковича).

Лабораторні дослідження крові (коагулограма) при гострій оклюзії судин кінцівок виявляють підвищення ПТІ, зменшення часу кровотечі, збільшення фібриногену.

Остаточна діагностика гострої оклюзії судин кінцівок і вибір лікувальної тактики визначаються даними УЗДГ (дуплексного сканування) артерій верхніх або нижніх кінцівок, периферичної артеріографії, КТ-артеріографії, МР-ангіографії.

Диференціальна діагностика проводиться з расслаивающейся аневризмою черевної аорти і гострим тромбофлебітом глибоких вен.

Лікування гострої оклюзії судин кінцівок

При підозрі на гостру оклюзію судин кінцівок пацієнт потребує невідкладної госпіталізації і консультації судинного хірурга.

При ішемії напруги і ішемії IА ступеня проводиться інтенсивна консервативна терапія, що включає введення тромболітиків (гепарин внутрішньовенно), фібринолітичних засобів (фибринолизина, стрептокінази, стрептодекази, тканинного активатора плазміногену), антиагрегантів, спазмолітиків. Показані фізіотерапевтичні процедури (діадинамотерапія, магнітотерапія, баротерапия) і екстракорпоральна гемокоррекция (плазмаферез).

При відсутності позитивної динаміки протягом 24 годин від моменту виникнення гострої оклюзії судин кінцівок необхідно виконання органозберігаючих хірургічної операції - тромбемболектоміі з периферичної артерії за допомогою балонного катетера Фогарті або ендартеректоміі.

При ішемії IБ-IIБ ступенів необхідно екстрене втручання, спрямоване на відновлення кровотоку: ембол- або тромбектомія, обхідні шунтування. Протезування сегмента периферичної артерії проводиться при непротяжних гострих оклюзія судин кінцівок.

Ішемія IIIА-ІІІБ ступенів є показанням до екстреної тромб- або емболектоміі, обхідному шунтування, які обов`язково доповнюються фасціотоміей. Відновлення кровообігу при обмежених контрактурах дозволяє виконати отсроченную некректомія або подальшу ампутацію на більш низькому рівні.

Відео: Оклюзія артерій гомілки і стопи при синдромі діабетичної стопи - відновлення кровотоку

При ішеміяі IIIВ ступеня операції на судинах протипоказані, оскільки відновлення кровотоку може привести до розвитку постішеміческого синдрому (аналогічного травматичної токсемії при синдромі тривалого роздавлювання) І загибелі хворого. На даній стадії виконується ампутація ураженої кінцівки.

В післяопераційному періоді триває антикоагулянтна терапія для попередження ретромбоза і повторної емболії.

Відео: Можливості МСКТ-ангіографії артерій нижніх кінцівок і черевної аорти

Прогноз і профілактика гострої оклюзії судин кінцівок

Найважливішим прогностичним критерієм при гострій оклюзії судин кінцівок є фактор часу. Рання операція і інтенсивна терапія дозволяють відновити кровотік в 90% випадків. При пізно почате лікування або його відсутності настає інвалідизація внаслідок втрати кінцівки або летальний результат.