Холедохолітіаз

Холедохолітіаз - це одна з форм жовчнокам`яної хвороби, при якій камені утворюються в холедохе або потрапляють туди з жовчного міхура. Конкременти в жовчному міхурі - явище дуже поширене. Вони зустрічаються приблизно у третини жінок і у чверті чоловіків на території Європи і Північної Америки. Серед пацієнтів з жовчнокам`яної хворобою близько 5-15% страждають холедохолитиазом. Після видалення жовчного міхура ризик холедохолитиаза збільшується, але протікає він в таких випадках в основному безсимптомно. Важливість цієї проблеми також пов`язана з частими ускладненнями, які вимагають невідкладної допомоги і створюють ризик для життя пацієнта. Діагностику та лікування холедохолітіазу проводять у відділеннях гастроентерології та абдомінальної хірургії.

причини холедохолитиаза

Основна причина холедохолитиаза - міграція каменів невеликого розміру з жовчного міхура в протоки. За статистикою, дане явище провокує приблизно 85% всіх випадків захворювання. Переміщення конкрементів здійснюється за рахунок збільшення тиску в жовчному міхурі, посилення скорочувальної функції його стінок. Велике значення має розмір каменю: чим менше зрощення, тим більше шансів, що він мігрує в протоки.

Безпосередньо в холедохе камені утворюються приблизно у 10-15% пацієнтів. Формуються вони з-за запалення протоків, їх механічних пошкоджень під час операції або при инвазивном ендоскопічному обстеженні. Також причиною може стати первинний склерозуючий холангіт, кісти в жовчних протоках, стриктури, що утворилися після запальних захворювань і маніпуляцій, глистяні інвазії (гельмінтози).

В основі патогенезу холедохолитиаза лежить підвищення тиску в жовчних протоках. В результаті камінь переміщається з одного відділу в інший, викликаючи роздратування стінок, набряк і подальше перекриття просвіту холедоха. Якщо камінь маленький, а в холедохе і в області фатерова сосочка немає стриктур, він може самостійно вийти в просвіт дванадцятипалої кишки. В іншому випадку відбудеться повна або часткова закупорка жовчної протоки. В результаті порушується евакуація жовчі, холедоха вище місця закупорки розширюється, виникає запалення, формується сприятливе середовище для росту бактерій.

симптоми холедохолитиаза

Близько 15% всіх випадків холедохолитиаза протікають безсимптомно. Такий перебіг спостерігається у пацієнтів з видаленим жовчним міхуром і в тих випадках, коли камені невеликого розміру швидко евакуюються з холедоха в дванадцятипалу кишку, не викликаючи закупорки, з якою пов`язані основні прояви захворювання.

Одним з перших симптомів холедохолитиаза є біль. Вона носить глибокий вісцеральний характер, частково нагадує біль при гострому холециститі- може бути тупий, ниючий або досить різкій, з невеликими змінами інтенсивності. Біль локалізується в епігастрії або в правому підребер`ї, часто віддає в спину. Коли камінь опускається в область фатерова сосочка, больовий синдром може придбати оперізуючий характер, як при гострому панкреатиті. Якщо в цьому відділі камінь не блокується, він виходить в просвіт дванадцятипалої кишки, і всі симптоми самостійно зникають до наступного нападу.

Другий симптом холедохолитиаза - жовтяниця. Розвивається вона приблизно через 12 годин після появи болю, іноді процес може затягнутися на добу. При цьому больовий синдром зменшується або зникає повністю. Особливість жовтяниці при холедохолітіаз - її перемежовується характер. Інтенсивність жовтизни шкіри та слизових то посилюється, то слабшає. Це дозволяє диференціювати захворювання з раком головки підшлункової залози, гострими вірусними гепатитами, лептоспірозом, які теж можуть іноді протікати з вираженим больовим синдромом. При затяжному перебігу холедохолитиаза зі значною закупоркою протоки у пацієнтів знебарвлюється кал, аж до ахолія, темніє сеча.

ускладнюється холедохолітіаз холангитом, панкреатитом, при тривалому перебігу - вторинним біліарним цирозом. При приєднанні холангіту (запалення жовчних шляхів), крім основних симптомів, у хворого спостерігається підвищення температури, ознаки інтоксикації (нудота, блювота, сильна загальна слабкість). Іноді пацієнти скаржаться на інтенсивну біль в спині. Панкреатит проявляється сильними болями з лівого боку або болями оперізуючого характеру, безперервної блювотою, зниженням перистальтики або повним парезом кишечника. У крові підвищується рівень ферментів підшлункової залози. Цироз печінки розвивається довго, після частих рецидивів холедохолитиаза, ускладнювалися холангитом.

діагностика холедохолитиаза

Для уточнення діагнозу холедохолитиаза проводять ряд досліджень. Починають з УЗД печінки і жовчного міхура, біохімічних проб печінки. В аналізі крові часто визначають підвищений рівень білірубіну, лужної фосфатази. АЛТ, АСТ в більшості випадків залишаються в межах норми. Зміни в біохімічному складі крові можуть бути незначними, швидко приходять в норму, коли камінь евакуюється з просвіту холедоха. При безсимптомному перебігу роблять скринінгові дослідження біохімії крові, при яких можна виявити періодичні помірні підйоми рівня білірубіну і лужної фосфатази.

Лабораторні дані далеко не завжди можуть допомогти в постановці діагнозу або визначити ступінь обтурації проток. Тому для уточнення наявності холедохолітіазу доцільно проводити інші дослідження. УЗД печінки і жовчного міхура дозволяє виявити розширення проток, ознаки застою жовчі, конкременти в просвіті холедоха або жовчного міхура. Якщо це дослідження не дало повної картини, додатково проводять ЕРХПГ. Перевага даної методики в тому, що можна одночасно здійснити операцію з видалення каменя з протоки.

Одним з методів уточнення діагнозу холедохолитиаза є черезшкірна чреспеченочнаяхолангіографія. У складних випадках проводять МР-холедохопанкреатографію. Комп`ютерна томографія (КТ) жовчовивідних шляхів використовується рідко, так як вона недостатньо інформативна в даному випадку.

лікування холедохолітіазу

Найбільш часто при холедохолитиазе проводиться екстракція конкрементів жовчних проток при РХПГ. Під час ендоскопії через сфінктер Одді вводять спеціальний балонний катетер, який розширює проток і дає можливість легко видалити камінь. Якщо камінь великий, проводять холедохотомію або сфінктеротомію. Методика ЕРХПГ дозволяє видалити камінь в 85% випадків. Конкременти розміром більше 18 мм попередньо піддають дробленню. Роблять це за допомогою механічного літотриптора, методом лазерної або магнітно-хвильової літотрипсії. Після дроблення ефективність екстракції конкрементів жовчних проток при РХПГ підвищується до 90%.

Коли неможливо видалити камінь ендоскопічним методом, вдаються до хірургічного втручання. Операцію виконують класичним методом або шляхом лапароскопії. Під час операції проводять холедохотомію або повне видалення жовчного міхура (холецистектомія). Видаляти жовчний міхур рекомендують у всіх випадках повторного виникнення холедохолитиаза. Консервативне лікування холедохолітіазу проводиться рідко, тільки в тих випадках, якщо оперативне втручання неможливе.

Прогноз при холедохолитиазе

У зв`язку з тим, що холедохолітіаз часто дає ускладнення, прогноз при цьому захворюванні досить серйозний. Без своєчасного лікування рідко вдається уникнути обструкції, механічної жовтяниці, холангіту, в запущених випадках - панкреатиту і цирозу. Післяопераційні ускладнення (особливо після класичного відкритого втручання) складають близько 15%, тому зараз для лікування холедохолітіазу намагаються частіше застосовувати ендоскопічну і лапароскопічну методики.

Після видалення каменя рецидиви протягом п`яти років розвиваються приблизно у чверті всіх пацієнтів. При повторному нападі холедохолитиаза рекомендують видаляти жовчний міхур. Для профілактики призначають урсодезоксихолеву кислоту. Приймати її потрібно не менше, ніж шість місяців в році, інакше ефективність лікування виявиться сумнівною.