Хронічний гепатит

хронічний гепатит - це запальне ураження паренхіми і строми печінки, розвивається під дією різних причин і триваюче більше 6 місяців. Патологія представляє серйозну соціально-економічну і клінічну проблему в зв`язку з неухильним зростанням захворюваності. За даними статистики, у світі зафіксовано 400 млн. Хворих на хронічний гепатитом В і 170 млн. пацієнтів з хронічним гепатитом С, при цьому щорічно додається більше 50 млн. вперше виявлених гепатитів В і 100-200 млн. гепатитів С. Всі хронічні гепатити займають приблизно 70% в загальній структурі патологічних процесів печінки. Хвороба зустрічається з частотою 50-60 випадків на 100 000 населення, захворюваності в більшій мірі схильні чоловіки.

За останні 20-25 років накопичено чимало важливих відомостей про хронічному гепатиті, став зрозумілий механізм його розвитку, тому розроблені більш ефективні способи терапії, які постійно удосконалюються. Вивченням питання займаються лікарі інфекціоністи, терапевти, гастроентерологи та інші фахівці. Вихід і ефективність терапії безпосередньо залежать від форми гепатиту, загального стану і віку пацієнта.

Класифікація хронічного гепатиту

Хронічний гепатит класифікується за кількома критеріями: етіології, ступеня активності патології, даними біопсії. З причин виникнення виділяють хронічний вірусний гепатит В, С, Д, А, лікарський, аутоімунний і криптогенний (неясної етіології). Ступінь активності патологічних процесів може бути різною:

• мінімальної - АСТ і АЛТ вище норми в 3 рази, збільшення тимолової проби до 5 Од, зростанні гамма-глобулінів до 30%;
• помірною - концентрація АЛТ і АСТ підвищуються в 3-10 разів, тимолова проба 8 Од, гамма-глобуліни 30-35%;
• вираженою - АСТ і АЛТ вище норми більш ніж у 10 разів, тимолова проба більше 8 Од, гамма-глобуліни більше 35%.

На основі гістологічного дослідження і біопсії виділяють 4 стадії хронічного гепатиту.

0 стадія - фіброз відсутній

1 стадія - незначний перипортальній фіброз (розростання сполучної тканини навколо клітин печінки і жовчних проток)

2 стадія - помірний фіброз з порто-портальними септами: сполучна тканина, розростаючись, утворює перегородки (септи), які об`єднують сусідні портальні тракти, сформовані гілками ворітної вени, печінкової артерії, жовчними протоками, лімфатичних судинах і нервами. Портальні тракти розташовуються на кутах печінкової часточки, яка має форму шестикутника

3 стадія - сильний фіброз з порто-портальними септами

4 стадія - ознаки порушення архітектоніки: значне розростання сполучної тканини зі зміною структури печінки.

Причини і патогенез хронічного гепатиту

Патогенез різних форм хронічного гепатиту пов`язаний з пошкодженням тканини і клітин печінки, формуванням імунної відповіді, включенням агресивних аутоімунних механізмів, які сприяють розвитку хронічного запалення і підтримують його протягом тривалого часу. Але фахівці виділяють деякі особливості патогенезу в залежності від етіологічних факторів.

Причиною хронічного гепатиту найчастіше є раніше перенесений вірусний гепатит В, С, Д, іноді А. Кожен збудник по-різному впливає на печінку: вірус гепатиту В не викликає руйнування гепатоцитів, механізм розвитку патології пов`язаний з імунною реакцією на мікроорганізм, який активно розмножується в клітинах печінки та інших тканинах. Віруси гепатиту С і Д безпосередньо токсичну дію на гепатоцити, викликаючи їх загибель.

Другий поширеною причиною патології вважається інтоксикація організму, викликана впливом алкоголю, лікарських препаратів (антибіотики, гормональні засоби, протитуберкульозні медикаменти і т. П.), Важких металів і хімікатів. Токсини і їх метаболіти, накопичуючись в клітинах печінки, викликають збій в їх роботі, накопичення жовчі, жирів і обмінні порушення, які призводять до некрозу гепатоцитів. Крім цього, метаболіти є антигенами, на які активно реагує імунна система. Також хронічний гепатит може сформуватися в результаті аутоімунних процесів, які пов`язані з неповноцінністю Т-супресорів і утворенням токсичних для клітин Т-лімфоцитів.

Спровокувати розвиток патології може нераціональне харчування, зловживання алкоголем, неправильний спосіб життя, інфекційні захворювання, малярія, ендокардит, різні хвороби печінки, які викликають метаболічні порушення в гепатоцитах.

Симптоми хронічного гепатиту

Симптоми хронічного гепатиту варіабельні і залежать від форми патології. Ознаки при малоактивним (персистирующем) процесі слабо виражені або зовсім відсутні. Загальний стан пацієнта не змінюється, але погіршення ймовірно після зловживання алкоголем, інтоксикації, вітамінної недостатності. Можливі незначні болі в області правого підребер`я. Під час огляду виявляється помірне збільшення печінки.

Клінічні ознаки при активній (прогресуючої) формі хронічного гепатиту яскраво виражені і виявляються в повному обсязі. У більшості хворих реєструється диспепсический синдром (метеоризм, нудота, блювота, порушення апетиту, здуття живота, зміна стільця), астеновегетативний синдром (різка слабкість, стомлюваність, зниження працездатності, схуднення, безсоння, головні болі), синдром печінкової недостатності (Жовтяниця, лихоманка, поява рідини в черевній порожнині, кровоточивість тканин), тривалі або періодичні болі в області живота справа. На тлі хронічного гепатиту збільшуються розміри селезінки і регіонарні лімфатичні вузли. Через порушення відтоку жовчі розвивається жовтяниця, свербіж. Також на шкірних покривах можна виявити судинні зірочки. Під час огляду виявляється збільшення розмірів печінки (дифузне або захоплююче одну частку). Печінка щільна, болюча при пальпації.

хронічний вірусний гепатит Д протікає особливо важко, для нього характерна яскраво виражена печінкова недостатність. Більшість пацієнтів скаржаться на жовтяницю, свербіж шкірних покривів. Крім печінкових ознак, діагностуються позапечінкові: ураження нирок, м`язів, суглобів, легень і ін.

Особливість хронічного гепатиту С - тривалий персистуючий перебіг. Більше 90% гострих гепатитів С завершуються хронізації. У пацієнтів відзначається астенічний синдром і незначне збільшення печінки. Перебіг патології хвилеподібний, через кілька десятків років вона закінчується цирозом в 20-40% випадків.

Аутоімунний хронічний гепатит зустрічається у жінок від 30 років і старше. Для патології характерна слабкість, підвищена стомлюваність, жовтушність шкіри і слизових, болючість в правому боці. У 25% хворих патологія імітує гострий гепатит з диспепсичним і астеновегетативним синдромом, лихоманкою. Позапечінкові ознаки зустрічаються у кожного другого пацієнта, вони пов`язані з ураженням легень, нирок, судин, серця, щитовидної залози та інших тканин і органів.

Лікарський хронічний гепатит характеризується множинними ознаками, відсутністю специфічних симптомів, іноді патологія маскується під гострий процес або механічну жовтяницю.

Діагностика хронічного гепатиту

Діагностика хронічного гепатиту повинна бути своєчасною. Всі процедури проводяться в відділенні гастроентерології. Остаточний діагноз ставлять на підставі клінічної картини, інструментального та лабораторного обстеження: аналізу крові на маркери, УЗД органів черевної порожнини, реогепатографії (дослідження кровопостачання печінки), біопсії печінки.

Аналіз крові дозволяє визначати форму патології завдяки виявленню специфічних маркерів - це частинки вірусу (антигени) і антитіла, які утворюються в результаті боротьби з мікроорганізмом. для вірусного гепатиту А і Е характерні маркери тільки одного типу - anti-HAV IgM або anti-HЕV IgM.

При вірусному гепатиті В можна виявити кілька груп маркерів, їх кількість і співвідношення вказують на стадію патології і прогноз: поверхневий антиген В (HBsAg), антитіла до ядерного антигену Anti-HBc, Anti-HBclgM, НВеАg, Anti-HBe (він з`являється тільки після завершення процесу), Anti-HBs (формується при адаптації імунітету до мікроорганізму). Вірус гепатиту Д ідентифікується на підставі Anti-HDIgM, сумарних Anti-HD і РНК цього вірусу. Головний маркер гепатиту С - Anti-HCV, другий - РНК вірусу гепатиту С.

Функції печінки оцінюються на підставі біохімічного аналізу, а точніше, визначенні концентрації АЛТ і АСТ (амінотрансферази), білірубіну (жовчного пігменту), лужної фосфатази. На тлі хронічного гепатиту їх кількість різко збільшується. Поразка клітин печінки призводить до різкого зниження концентрації альбумінів в крові і значного збільшення глобулінів.

УЗД органів черевної порожнини - безболісний і безпечний спосіб діагностики. Він дозволяє визначити розміри внутрішніх органів, а також виявити зміни, що відбулися. Найточніший метод дослідження - біопсія печінки, вона дозволяє визначити форму і стадію патології, а також підібрати найбільш ефективний метод терапії. На снованіі результатів можна судити про ступінь поширеності процесу і тяжкості, а також про ймовірне кінець.

Лікування хронічного гепатиту

Лікування хронічного гепатиту має на меті усунення причини виникнення патології, купірування симптомів і поліпшення загального стану. Терапія повинна бути комплексною. Більшості пацієнтів призначають базисний курс, спрямований на зниження навантаження на печінку. Всім хворим з хронічним гепатитом необхідно скоротити фізичні навантаження, їм показаний малоактивний спосіб життя, напівпостільний режим, мінімальна кількість лікарських препаратів, а також повноцінна дієта, збагачена білками, вітамінами, мінералами (дієта № 5). Нерідко застосовують вітаміни в ін`єкціях: В1, В6, В12. Необхідно виключити жирні, смажені, копчені, консервовані продукти, прянощі, міцні напої (чай і кава), а також алкоголь.

при виникненні запорів показані м`які проносні засоби, для поліпшення травлення - ферментні препарати без змісту жовчі. Для захисту клітин печінки і прискорення процесів відновлення призначають гепатопротектори. Їх слід приймати до 2-3 місяців, бажано повторювати курс прийому таких ліків кілька разів на рік. При вираженому астеновегетатівном синдромі використовують полівітаміни, природні адаптогени.

Вірусні хронічні гепатити погано піддаються терапії, велику роль відіграють імуномодулятори, які побічно впливають на мікроорганізми, активізуючи імунітет пацієнта. Використовувати самостійно ці медикаменти заборонено, так як вони мають протипоказаннями і особливостями.

Особливе місце серед таких препаратів займають інтерферони. Їх призначають в виглядівнутрішньом`язових або підшкірних ін`єкцій до 3 разів на тиждень-при цьому можливе підвищення температури тіла, тому перед ін`єкцією необхідний прийом жарознижуючих засобів. Позитивний результат після лікування інтерфероном спостерігається в 25% випадків хронічних гепатитів. У дитячому віці ця група препаратів використовується у вигляді ректальних свічок. Якщо дозволяє стан пацієнта, проводять інтенсивну терапію: застосовують препарати інтерферону і противірусні засоби у великих дозах, наприклад, комбінують інтерферон разом з рибавірином і ремантадином (особливо при гепатиті С).

Постійний пошук нових лікарських препаратів привів до розробки пегільованих інтерферонів, в яких молекула інтерферону з`єднана з поліетиленгліколем. Завдяки цьому ліки можуть довше перебувати в організмі і довгостроково боротися з вірусами. Такі медикаменти високоефективні, вони дозволяють скоротити частоту їх прийому і продовжити період ремісії хронічного гепатиту.

Якщо хронічний гепатит викликаний інтоксикацією, то слід провести дезінтоксикаційну терапію, а також виключити проникнення токсинів в кров (скасувати лікарський препарат, алкоголь, піти з хімічного виробництва і т. П.).

Аутоімунний хронічний гепатит лікується глюкокортикоїдами в комбінації з азатіоприном. Гормональні засоби приймають всередину, після настання ефекту їх дозу знижують до мінімально допустимої. При відсутності результатів призначають пересадку печінки.

Профілактика і прогноз хронічного гепатиту

Хворі і носії вірусів гепатиту не становлять великої небезпеки для оточуючих, так як зараження повітряно-крапельним і побутовим шляхом виключається. Заразитися можна тільки після контакту з кров`ю або іншими біологічними рідинами. Щоб знизити ризик розвитку патології, потрібно використовувати бар`єрну контрацепцію під час статевого акту, не брати чужі предмети гігієни.

Для екстреної профілактики гепатиту В в першу добу після можливого зараження застосовують людський імуноглобулін. Також показана вакцинація проти гепатиту В. Специфічна профілактика інших форм цієї патології не розроблена.

Прогноз хронічного гепатиту залежить від виду хвороби. Лікарські форми практично повністю виліковуються, аутоімунні також добре піддаються терапії, вірусні рідко вирішуються, найчастіше вони трансформуються в цироз печінки. Поєднання декількох збудників, наприклад, вірусу гепатиту В і Д, викликає розвиток найбільш важкої форми захворювання, яка швидко прогресує. Відсутність адекватної терапії в 70% випадків призводить до цирозу печінки.