Інвагінація кишечника

Інвагінація кишечника - різновид кишкової непрохідності, яка полягає у впровадженні одного сегмента кишечника в просвіт іншого. Найчастіше (у 90% випадків) дане захворювання розвивається у дітей грудного віку, зазвичай в 5-7 місяців, в період введення прикорму. Поширеність патології становить 3-4 випадки на 1000 немовлят, причому частіше хворіють хлопчики. Інвагінація кишечника, що виникає у дітей більш старшого віку, а також у дорослих, завжди має механічні передумови. Факторами ризику розвитку інвагінації кишечника є: грудної вік, вірусні кишкові інфекції, що протікають з гіпертрофією пеєрових бляшок (часто спостерігається при ротавірусної і аденовірусної інфекції), Нераціональне введення прикорму, чоловіча стать, обтяжений сімейний анамнез, а також погані побутові умови.

Класифікація инвагинации кишечника

Залежно від причини розвитку виділяють первинну інвагінацію кишечника (видимий етіологічний фактор відсутній) і вторинну (мається попереднє ураження кишечника: пухлина, поліпи та інше). За локалізацією патологічного процесу розрізняють тонкокишечную, толстокишечную, тонко-толстокишечную, тонкокишечного-шлункову, а також інвагінацію петель кишечника через Свищева ходи або стоми.

Інвагінація кишечника, яка відбувається у напрямку перистальтичних хвиль, визначається як ізоперістальтіческім, або нісходящая- якщо відбувається впровадження в зворотному напрямку - розвивається антіперістальтіческіе, або висхідна інвагінація кишечника. Інвагінація може бути одиничною і множинною (мається кілька інвагінат), простий (3-циліндровий інвагінат) або складною (5, 7-циліндровий інвагінат).

Виділяють три варіанти перебігу даного патологічного процесу. Гостра інвагінація (зустрічається в 95% випадків) є декомпенсацию моторики кишечника, що виникає внаслідок різних чинників-може завершитися некрозом ділянки кишки. Рецидивуюча форма захворювання часто виникає у дітей внаслідок морфологічної та функціональної незрілості кишечника, часто після консервативних методів расправленія- може бути ранньою (в перші 3 доби після розправлення) і пізньої (неодноразово повторюється в більш пізні терміни). Хронічний варіант перебігу характеризується довготривалим захворюванням з неінтенсивними симптомами непрохідності кишечника.

Окремою формою є абортивна, або саморасправляющіхся інвагінація, яка протікає з компенсованим розладом функцій кишечника, типовими симптомами гострої інвагінації, переважно реєструється у пацієнтів, госпіталізованих в ранні терміни від початку захворювання.

Причини інвагінації кишечника

У більшості клінічних випадків не вдається з`ясувати конкретну причину розвитку інвагінації кишечника, тому захворювання вважається ідіопатичним. Всі причини даної патології умовно поділяють на аліментарні та механічні. Провідна роль у формуванні захворювання відводиться порушення харчового режиму у дітей: несвоєчасного введення прикорму, особливо в великих обсягах, наявності в раціоні занадто густий і грубої їжі. Механічними факторами, що приводять до впровадження однієї ділянки кишечника в інший, є поліпи, дивертикул Меккеля, кісти кишечника- ектопічна підшлункова залоза пухлини кишечника, в тому числі ліпоми, лімфоми- кишкова форма аллергіі- порушення моторики різного генеза- муковісцидоз- хірургічні втручання на органах шлунково-кишкового тракту та інші.

Інвагінація кишечника може бути ускладненням кишкових інфекцій (Вірусних і бактеріальних), аліментарного гастроентериту, коліту, чужорідних тіл, туберкульозу кишечника або очеревини, ентероптоза і інших захворювань.

Незалежно від конкретної причини патологічного синдрому, патогенез завжди пов`язаний з порушеннями перистальтики кишечника. Більшість гастроентерологів і хірургів в даний час схиляються до єдиної думки, що патофізіологічною основою инвагинации кишечника в дитячому віці є минуще зміна перистальтики з формуванням ділянок спастичних скорочень, що сприяють утворенню інвагінат. Вживання грубої їжі провокує судомні скорочення гладкої мускулатури кишечника з впровадженням його ділянок, а дискоординація моторики посилює патологічний процес.

Інвагінація приводить до непрохідності кишечника, розвивається набряк тканин, лімфостаз, венозний стаз. Артеріальна ішемія є причиною некротичних змін кишкової стінки і кровотечі з шлунково-кишкового тракту. При відсутності своєчасного адекватного лікування можлива перфорація кишечника і розвиток перитоніту.

Симптоми инвагинации кишечника

Основною ознакою захворювання є виражений больовий синдром. Біль в животі на початку захворювання може бути приступообразной з інтервалами від десяти до тридцяти хвилин. Під час больового нападу дитина неспокійний, підтискає ноги до живота, кричить, плаче, шкірні покриви можуть бути блідими, покритими холодним потом. Малюк може відмовлятися від грудей, соски. Напад починається завжди раптово і так само раптово припиняється. Тривалість болю зазвичай становить близько п`яти хвилин, через п`ятнадцять - двадцять хвилин напади повторюються (це відповідає хвилях перистальтичних скорочень кишечника). У період між нападами дитина поводиться як правило, спокійно грає, а після вираженого болю може бути загальмованим, втомленим. Характерною особливістю инвагинации кишечника є те, що живіт при пальпації м`який і незначно болючий (до настання некротичних змін).

У деяких випадках спостерігається діарея, здуття живота. На початкових стадіях можлива блювота залишками їжі, при формуванні непрохідності кишечника - каловими масами. Через кілька годин від початку инвагинации з`являється домішка крові в калі - випорожнення набувають вигляду "малинового желе".

Інвагінація кишечника у дітей практично завжди протікає в гострій формі, у дорослих може спостерігатися підгострий і хронічний перебіг. Гостра форма зазвичай розвивається при тонкокишковій инвагинации, оскільки в цьому випадку швидко формується непрохідність кишечника. Подострая форма більш характерна для товстокишкової инвагинации - зважаючи на більший діаметра кишечника непрохідність може не сформуватися. Толстокишечная інвагінація характеризується менш вираженою симптоматикою, больовий синдром не настільки інтенсивний.

Діагностика инвагинации кишечника

При типовому перебігу діагностика інвагінації кишечника не викликає складнощів. Консультація гастроентеролога і хірурга дозволяє запідозрити захворювання і визначити деякі характерні ознаки. При пальпації живота в період між нападами визначається мягкоеластічное освіту, частіше локалізоване в правої клубової області, кілька хворобливе. У пізні терміни (через 24 години від початку захворювання) пальпація инвагината скрутна у зв`язку з розвитком атонії кишечника. При илеоцекальной инвагинации визначається симптом Данса - западання правої клубової області. При низькому розташуванні инвагината можлива його пальпація при ректальному дослідженні і навіть випадання.

Для візуалізації инвагината проводиться УЗД черевної порожнини: визначається гіпоехогенні освіту з ділянкою гіперехогенності в центральній частині. Також може застосовуватися ультразвукова доплерографія з метою оцінки кровотоку в судинах брижі. Оглядова рентгенографія черевної порожнини має меншою чутливістю при виявленні инвагината, але застосовується як скринінговий метод дослідження при гострого болю в животі з метою виключення перфорації, обструкції. Рентгенологічні ознаки інвагінації кишечника можуть бути дуже різними: аномальне розподіл газів, наявність рівнів рідини, розширення петель кишечника, порожні ділянки кишечника в області инвагината, а також кільцеподібні чергуються ділянки затемнення і просвітлення. Більш інформативна рентгенографія з контрастуванням: визначається перешкода на шляху контрасту у вигляді півкола або розподіл барію нашаровуються кільцями. З метою з`ясування механічних причин розвитку інвагінації кишечника може використовуватися комп`ютерна томографія.

При тяжкому перебігу инвагинации з формуванням некрозу кишечника визначаються симптоми кишкової кровотечі, а також гіповолемії (сухість шкіри, зниження артеріального тиску, олігурія). При лабораторних дослідженнях специфічні ознаки не виявляються. В загальному аналізі крові при перфорації і перитоніті можливий лейкоцитоз, при гіповолемії - ознаки гемоконцентрації. Біохімічний аналіз крові залишається без змін. У копрограмме (аналізі калу) при ішемії ділянки кишечника визначається кров і слиз.

Лікування і профілактика инвагинации кишечника

Лікування всіх пацієнтів з инвагинацией кишечника проводиться в стаціонарі. При ідіопатичною инвагинации у дітей у віці 3-36 місяців, в разі ранньої госпіталізації і відсутності ускладнень, можливо консервативне лікування. Це допустимо, якщо від початку захворювання пройшло не більше десяти годин. У такому випадку під час діагностичної рентгенографії проводяться і лікувальні заходи: здійснюється нагнітання повітря в кишечник за допомогою балона Річардсона до повного розправлення инвагината. Далі для відведення повітря встановлюється газовідвідна трубка. Після процедури триває спостереження в стаціонарних умовах відділення хірургії або гастроентерології. Обов`язково проводиться контрольне рентгенконтрастное дослідження. При своєчасному зверненні за медичною допомогою консервативне лікування ефективне в 60% випадків. В рамках медикаментозного лікування інвагінації кишечника проводиться антибіотикотерапія, інфузійна терапія.

Якщо від початку вираженої симптоматики пройшло більше десяти годин, а також при наявності нейтрофільного лейкоцитозу в загальному аналізі крові, неефективності консервативного лікування, ознаки вираженого кишкової кровотечі, зневодненні більше 5% проводиться хірургічне лікування шляхом лапаротомії. Проводиться усунення інвагінації, оцінюється життєздатність кишечника, при необхідності його частина підлягає резекції.

При своєчасній госпіталізації пацієнта та проведенні адекватного лікування прогноз сприятливий. Можливий розвиток таких ускладнень, як рецидивирование инвагинации, перфорація кишечника з розвитком перитоніту, формування внутрішніх гриж і спайок після оперативного лікування. Профілактика инвагинации кишечника полягає в своєчасному правильному введенні прикорму (не раніше 6 місяців, з поступовим введенням нових страв і плавним збільшенням обсягів їжі, приготуванні для прикорму гомогенних страв), лікуванні новоутворень кишечника.