Субдуральна гематома

Субдуральна гематома - локальне скупчення крові, що знаходиться між твердою і павутинною (арахноидальной) церебральними оболонками. Становить близько 40% від усіх внутрішньочерепних крововиливів, до яких також відносяться епідуральні і внутрішньомозкові гематоми, шлуночкові і субарахноїдальні крововиливи. У переважній більшості спостережень субдуральна гематома виступає наслідком черепно-мозкової травми, частота її зустрічальності при важкій ЧМТ доходить до 22%. Гематоми субдуральной локалізації можуть виникати в будь-якому віці, але частіше спостерігаються у людей старше 40 років. Серед пацієнтів співвідношення чоловіків до жінок становить 3: 1.

Субдуральні гематоми класифікують на гострі (що виявляються в перші 3 доби ЧМТ), підгострі (що виявляються в період від 3-х діб до 2-х тижнів з моменту травми) і хронічні (проявляються пізніше 2-х тижнів). Згідно МКБ-10, виділяють нетравматичні і травматична субдуральна крововилив з наявністю / відсутністю проникаючої в череп рани. У клінічній практиці субдуральна гематома є предметом вивчення для фахівців в області травматології нейрохірургії та неврології.

Етіологія і патогенез

Субдуральна гематома формується переважно внаслідок виникає в результаті ЧМТ розриву інтракраніальних вен, що проходять в субдуральному просторі. Набагато рідше вона виникає внаслідок судинної церебральної патології (артеріовенозних мальформацій і аневризм церебральних судин, гіпертонічної хвороби, системного васкуліту) І порушень згортання крові (коагулопатії, терапії антикоагулянтами). Відмінністю від епідуральної гематоми є можливість двостороннього освіти субдуральної гематоми.

Субдуральна гематома на стороні дії пошкоджуючого агента (гомолатеральной гематома) утворюється при малорухомої голові і невеликій площі контакту з травмуючим предметом. формування гематоми можливо і без прямого контакту черепа з травмуючим фактором. Це може статися при різкій зупинці або зміні напрямку руху. Наприклад, під час їзди в транспорті, під час падіння на сідниці або на ноги. Те, що відбувається при цьому різке струшування голови зумовлює усунення півкуль мозку всередині черепної коробки, що несе за собою розрив інтракраніальних вен.

Субдуральна гематома, протилежна боці ушкодження, носить назву контрлатеральной. Вона формується при ударі черепа про масивний малорухливий об`єкт або при дії на нерухому голову травмуючого предмета з великою площею контакту. Контрлатеральной субдуральна гематома часто пов`язана з розривом вен, які впадають в сагиттальний венозний синус. Набагато рідше гематоми субдурального простору обумовлені безпосереднім травмуванням вен і артерій мозкової кори, що відбувається при розриві твердої церебральної оболонки. На практиці часто спостерігаються двосторонні субдуральні гематоми, що пов`язано з одночасним додатком кількох механізмів травмування.

Гостра субдуральна гематома формується переважно при важкій ЧМТ, підгостра або хронічна - при легких формах ЧМТ. Хронічна субдуральна гематома укладена в капсулу, яка утворюється через тиждень після травми завдяки активації фібробластів твердої оболонки мозку. Її клінічні прояви обумовлені наростаючим збільшенням обсягу.

симптоми

Серед загальномозкових проявів відзначаються розлади свідомості, порушення психіки, цефалгія (головний біль) і блювота. У класичному варіанті характерна трёхфазность порушень свідомості: втрата свідомості після ЧМТ, подальше відновлення на якийсь час, що позначається як світлий проміжок, потім повторна втрата свідомості. Однак класична клініка зустрічається досить рідко. Якщо субдуральна крововилив поєднується з забоєм головного мозку, то світлий проміжок взагалі відсутня. В деяких випадках він має стертий характер.

Тривалість світлого проміжку вельми варіабельна: при гострій гематоми - кілька хвилин або годин, при підгострій - до декількох діб, при хронічній - кілька тижнів або місяців, а іноді і кілька років. У разі тривалого світлого проміжку хронічної гематоми його закінчення може бути спровоковано перепадами артеріального тиску, повторної травмою та ін. Факторами.

Серед порушень свідомості переважають дезінтеграційні прояви: сутінковий стан, делірій, аменция, онейроид. Можливі розлади пам`яті, корсаковский синдром, "лобова" психіка (ейфорія, відсутність критики, безглузда поведінка). Найчастіше відзначається психомоторне збудження. У ряді випадків спостерігаються генералізовані епіпріступи.

Пацієнти, якщо можливий контакт, скаржаться на головний біль, дискомфорт при русі очними яблуками, запаморочення, иррадиацию болю в потилицю і очі, гіперчутливість до світла. У багатьох випадках хворі вказують на посилення цефалгии після блювоти. Відзначається ретроградна амнезія. При хронічних гематомах можливе зниження зору. Гострі субдуральні гематоми, що призводять до компресії мозку і мас-ефекту (дислокаційної синдрому), супроводжуються ознаками ураження мозкового стовбура: артеріальною гіпотонією або гіпертензією, дихальними порушеннями, генералізованими розладами тонусу м`язів і рефлексів.

Найважливішим вогнищевим симптомом виступає мідріаз (розширення зіниці). У 60% випадків гостра субдуральна гематома характеризується мідріазом на стороні її локалізації. Мідріаз протилежної зіниці зустрічається при поєднанні гематоми з вогнищем удару в іншій півкулі. Мідріаз, що супроводжується відсутністю або зниженням реакції на світло, типовий для гострих гематом, з збереженій реакцією на світло - для підгострих і хронічних. Мідріаз може поєднуватися з птозом і окорухових порушеннями.

Серед осередкової симптоматики можна відзначити центральний геміпарез і недостатність VII пари (лицьового нерва). Порушення мови, як правило, виникають, якщо субдуральна гематома розташовується в оболонках домінантної півкулі. Сенсорні розлади спостерігаються рідше пірамідних порушень, зачіпають як поверхневі, так і глибокі види чутливості. У ряді випадків має місце екстапірамідний симптомокомплекс у вигляді пластичного тонусу м`язів, оральних автоматизмів, появи хапального рефлексу.

діагностика

Варіабельність клінічної картини ускладнює розпізнавання субдуральних крововиливів. При діагностиці неврологом враховуються: характер травми, динаміка порушення свідомості, наявність світлого проміжку, прояви "лобової" психіки, дані неврологічного статусу. Всім пацієнтам в обов`язковому порядку проводиться рентгенографія черепа. За відсутності інших способів розпізнавання гематоми може сприяти Ехо-ЕГ. Допоміжним методом діагностики хронічних гематом виступає офтальмоскопия. На очному дні офтальмолог часто визначає застійні диски зорових нервів з їх частковою атрофією. При проведенні ангіографії церебральних судин виявляється характерний "симптом облямівки" - серповидна зона аваскулярізаціі.

Вирішальними методами в діагностиці субдуральної гематоми є КТ і МРТ головного мозку. В діагностиці гострих гематом перевага віддається КТ головного мозку, що в таких випадках виявляє однорідну зону підвищеної щільності, що має серповидную форму. З плином часу відбувається разуплотнение гематоми і розпад кров`яних пігментів, в зв`язку з чим через 1-6 тижнів. вона перестає відрізняється по щільності від навколишніх тканин. У подібній ситуації діагноз грунтується на зміщенні латеральний відділів мозку в медіальному напрямку і ознаках стискання бічного шлуночка. При проведенні МРТ може спостерігатися знижена контрастність зони гострої гематоми- хронічні субдуральні гематоми, як правило, відрізняються гіперінтенсивного в Т2 режимі. У скрутних випадках допомагає МРТ з контрастуванням. Інтенсивне накопичення контрасту капсулою гематоми дозволяє диференціювати її від арахноидальной кісти або субдуральной гігроми.

лікування

Консервативна терапія здійснюється у пацієнтів без порушень свідомості, що мають гематому товщиною не більше 1 см, що супроводжується зміщенням церебральних структур до 3 мм. Консервативне лікування та спостереження в динаміці з МРТ або КТ контролем показано також пацієнтам в комі або сопорі при обсязі гематоми до 40 мл і внутрішньочерепного тиску нижче 25 мм рт. ст. Схема лікування включає: антифибринолитические препарати (амінокапронова кислота, вікасол, контрикал), фенігідін або нимодипин для профілактики вазоспазму, манітол для попередження набряку мозку, симптоматичні засоби (протисудомні, анальгетики, седативні, нудоти).

Гостра і підгостра субдуральна гематома з ознаками здавлення головного мозку і дислокації, наявністю вогнищевої симптоматики або вираженою внутрішньочерепної гіпертензії є показанням до проведення термінового хірургічного лікування. При швидкому наростанні дислокаційної синдрому проводиться ургентне ендоскопічне видалення гематоми через фрезевое отвір. При стабілізації стану пацієнта нейрохірургами здійснюється широка краніотомія з видаленням субдуральної гематоми і вогнищ розтрощення. Хронічна гематома вимагає хірургічного лікування при наростанні її обсягу і появі застійних дисків при офтальмоскопії. У таких випадках вона підлягає зовнішньому дренированию.

Прогноз і профілактика

Число смертей становить 50-90% і найбільш високо у літніх пацієнтів. Слід зазначити, що летальність обумовлює не тільки субдуральна гематома, скільки травматичні ушкодження тканин мозга. Причиною смерті також є: дислокація мозкових структур, вторинна церебральна ішемія, набряк головного мозку. Загроза смертельного результату залишається і після хірургічного лікування, оскільки в післяопераційному періоді можливе наростання церебрального набряку. Найбільш сприятливі результати відзначаються при проведенні операції в перші 6 год. З моменту ЧМТ. У легких випадках при успішному консервативному лікуванні субдуральна гематома розсмоктується протягом місяця. Можлива її трансформація в хронічну гематому.

Профілактика субдуральних крововиливів тісно пов`язана з попередженням травматизму взагалі і травм голови зокрема. До заходів безпеки відносяться: носіння шоломів при їзді на мотоциклі, велосипеді, роликах, скейте- носіння касок на будівництві, при сходженні в горах, занятті байдарковим спортом і іншими видами екстриму.